Возможность получения гражданами медицинской помощи на безвозмездной основе зависит от содержания базовой и территориальной системы обязательного медстрахования. Именно в них зафиксирован перечень конкретных видов помощи, услуг и процедур, на которые могут рассчитывать застрахованные лица. В данной статье мы рассмотрим какие различия существуют между указанными программами ОМС, в чем заключаются особенности территориальной программы, а также кем и для чего она разрабатывается.
Отличие территориальной программы от базовой
Базовый пакет ОМС содержит в себе подробный список заболеваний и недугов, относящихся к числу страховых случаев, классификацию видов и нормативы объемов предоставляемой помощи, принцип расчета тарифа, способы оплаты и т.п. Он действует на всей территории РФ. Это значит, что если, к примеру, житель Москвы во время своей поездки в Новосибирск почувствовал себя плохо и обратился в местную поликлинику, то медицинская помощь ему будет оказана именно в соответствии с базовым планом.
Территориальная программа в свою очередь распространяется только на конкретный регион и предоставляет возможность воспользоваться включенными в нее услугами только жителям этого региона. Документ содержит в себе следующие пункты:
- Список страховых случаев и порядок оказания медицинской помощи (в него в обязательном порядке будет входить весь список из базовой программы, но могут содержаться и дополнительные положения);
- Финансовые расчеты стоимости предоставляемых услуг в пропорции на одно застрахованное лицо;
- Показатели доступности и качества оказываемой медицинской помощи в регионе.
Таким образом, основное различие между указанными системами медстрахования проходит по территориальному признаку и списку видов услуг медицинского характера. Тем не менее территориальная часть ОМС обязана соответствовать общим принципам и условиям базовой системы и содержать все права, гарантированные гражданам.
Базовое назначение региональных программ – формирование расширенного списка направлений помощи медицинского характера, доступных жителям конкретного субъекта РФ, а также тарифных показателей и порядка ее предоставления. Поэтому содержание региональных списков медпомощи может существенно различаться в зависимости от разных регионов.
Какие функции выполняет?
Основное предназначение территориальной программы – развитие системы здравоохранения в каком-то конкретном регионе с учетом его специфики и особенностей. Все дело в том, что РФ – очень большое государство с разным уровнем жизни, климатом, природой, количеством медицинских работников в каждом регионе. Поэтому для полноценного функционирования сферы здравоохранения страховые услуги должны быть адаптированы под особенности субъекта РФ. Например, какое-то заболевание может практически не встречаться в большей части государства, и поэтому не включено в общий полис. Однако в одном определенном регионе эпидемии заболевания постоянны, и вследствие этого соответствующий страховой случай будет включен в территориальную программу.
То же самое касается и сферы финансирования медицинского страхования – в разных регионах отличается половозрастной состав застрахованных лиц, число медицинских учреждений и тарификация оказываемых услуг. При этом если по идентичному (по сравнению с базовой программой) страховому случаю финансовое обеспечение сильно завышено, то в документе должен быть подробно расписан перечень направлений, на которые планируется выделить дополнительные средства.
Порядок разработки и утверждения территориальной программы ОМС
Возмещение лечебным учреждениям стоимости предоставленной помощи медицинского характера осуществляется по правилам и тарифам, регламентированным в территориальной части программы ОМС. Финансирование осуществляется за счет бюджетных средств Территориального фонда ОМС, который формируется следующими способами:
- За счет взносов, уплачиваемых работодателями за сотрудников;
- За счет взносов, которые уплачивает субъект РФ за неработающих лиц;
- За счет субсидий из федерального и регионального бюджетов, направляемых на выравнивание условий финансирования ТФОМС различных субъектов РФ.
Проектная разработка территориальной части программы ОМС осуществляется самостоятельно в каждом субъекте РФ путем создания специальной комиссии. В ее состав в обязательном порядке входят:
- Должностные лица властных органов региона;
- Представители ТФОМС;
- Должностные лица медицинских учреждений;
- Страховые компании.
Подготовка региональной программы проводится на основании информации ежегодного мониторинга объема и качества помощи медицинского характера, который осуществляется властными органами субъектов РФ для обеспечения охраны здоровья населения. Полномочия по утверждению территориальной программы ОМС входят в компетенцию исполнительных органов региона, а ее изменение допускается в случаях необходимости внести поправки в один или несколько критериев.
- Приложение. План мероприятий по устранению замечаний по результатам мониторинга формирования, экономического обоснования территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
Соглашение от 10 июля 2017 г.
Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования и Правительства Московской области о реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования, Московской области на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов
Министерство здравоохранения Российской Федерации (далее - Министерство) в лице Министра здравоохранения Российской Федерации Скворцовой Вероники Игоревны, действующего на основании Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 , Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) в лице председателя Федерального фонда обязательного медицинского страхования Стадченко Натальи Николаевны, действующего на основании устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 857 , и Правительство Московской области (далее - высший орган исполнительной власти), в лице первого заместителя Председателя Правительства Московской области Забраловой Ольги Сергеевны, действующего на основании распоряжения Правительства Московской области от 30 июня 2017 N 357-РП, именуемые в дальнейшем "Стороны", в соответствии со статьей 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" , заключили настоящее Соглашение о нижеследующем:
I. Предмет Соглашения
Предметом настоящего Соглашения являются условия реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - территориальная программа), в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования, Московской области на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов.
II. Права и обязательства Сторон по реализации территориальной программы, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования
1. Министерство:
1.1. Обеспечивает организационное и методическое руководство, представление необходимых разъяснений по вопросам реализации территориальной программы.
1.2. Осуществляет оценку реализации территориальной программы на очередной финансовый год и на плановый период, в том числе в части исполнения плана мероприятий по устранению замечаний, содержащихся в заключении Министерства о результатах мониторинга формирования и экономического обоснования территориальной программы (далее - заключение), согласно приложению к настоящему Соглашению.
1.3. Информирует высший орган исполнительной власти о случаях несоблюдения условий настоящего Соглашения, а также при наличии плана мероприятий по устранению замечаний, содержащихся в заключении, - о неисполнении указанных мероприятий.
2.1. Обеспечивает предоставление необходимых разъяснений по вопросам реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.
2.2. Осуществляет оценку реализации территориальной программы на очередной финансовый год и на плановый период, в том числе в части исполнения плана мероприятий по устранению замечаний, содержащихся в заключении.
2.3. Информирует Министерство о случаях несоблюдения условий настоящего Соглашения, а также при наличии плана мероприятий по устранению замечаний, содержащихся в заключении, - о неисполнении указанных мероприятий.
2.4. Предоставляет субвенции бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области в порядке и на условиях, установленных статьей 27 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) .
3. Высший орган исполнительный власти:
3.1. Реализует территориальную программу в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья и Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на очередной финансовый год и на плановый период (далее - Программа), утвержденной Правительством Российской Федерации .
3.2. Реализует план мероприятий по устранению замечаний, содержащихся в заключении.
3.3. Вносит изменения в территориальную программу в соответствии с заключением и представляет ее в Министерство и Фонд.
3.4. Устанавливает в территориальной программе значения нормативов объема медицинской помощи, в том числе скорректированные с учетом заключения:
количество случаев госпитализации: за счет бюджетных ассигнований бюджета Московской области - 0,005 случая госпитализации на 1 жителя; в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования - 0,17233 на 1 застрахованное лицо; за счет средств бюджета Московской области, передаваемых межбюджетным трансфертом в территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области, - 0,009 случая госпитализации на 1 застрахованное лицо;
количество случаев лечения в условиях дневных стационаров: в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования - 0,06 случая лечения на 1 застрахованное лицо; за счет средств бюджета Московской области, передаваемых межбюджетным трансфертом в территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области, - 0,001 на 1 застрахованное лицо;
количество посещений по неотложной медицинской помощи - 0,56 посещения на 1 застрахованное лицо в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;
количество койко-дней по медицинской реабилитации в стационарных условиях - 0,039 койко-дня на 1 застрахованное лицо в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.
3.5. Осуществляет финансовое обеспечение оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации.
3.6. Осуществляет финансовое обеспечение дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования , в сумме 6 852 177,0 тыс. рублей путем перечисления платежей из бюджета Московской области в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области ежемесячно в январе - апреле в размере 2 284 059,0 тыс. рублей, а в мае - декабре 4 568 118,0 тыс. рублей с указанием в территориальной программе перечня направлений использования средств обязательного медицинского страхования.
3.7. Осуществляет финансовое обеспечение перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования в сумме 9 425 448,0 тыс. рублей путем перечисления платежей из бюджета Московской области в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области ежемесячно в размере в январе - апреле в размере 3147083,2 тыс. рублей, а в мае - декабре 6 278 364,8 тыс. рублей при соблюдении следующих условий:
выполнение требований, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования ;
указание в территориальной программе перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования; значений нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на 1 застрахованное лицо; значений нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на 1 застрахованное лицо не ниже утвержденных Программой; значения норматива финансового обеспечения в расчете на 1 застрахованное лицо; способов оплаты медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам; структуры тарифа на оплату медицинской помощи; реестра медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования; условий оказания медицинской помощи в таких медицинских организациях.
3.8. Устанавливает в рамках деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования дифференцированные объемы предоставления медицинской помощи и их стоимость для медицинских организаций, подведомственных Федеральному медико-биологическому агентству , оказывающих медицинскую помощь жителям закрытых административно-территориальных образований , в соответствии со средними нормативами, утвержденными Программой, пропорционально численности прикрепленного населения с учетом мощности коечного фонда по профилям , врачебных специальностей, профилей оказываемой медицинской помощи.
III. Срок действия Соглашения
Настоящее Соглашение вступает в силу с даты его подписания и действует до 31 декабря 2017 года.
IV. Заключительные положения
4.1. Стороны имеют право вносить изменения в настоящее Соглашен или прекращать его действие в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.
4.2. Все споры, вытекающие из настоящего Соглашения или возникающие по поводу настоящего Соглашения, Стороны разрешают путем переговоров.
4.3. Взаимоотношения Сторон, не урегулированные настоящим Соглашением, регламентируются законодательством Российской Федерации.
V. Реквизиты Сторон
Министерство здравоохранения Российской Федерации |
Правительство Московской области |
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования |
Адрес: Рахмановский пер., д. 3, Москва, 127994 |
Адрес: Бульвар Строителей д.1, Красногорск, Московская область, 143407 |
Адрес: ул. Новослободская, д. 37, Москва, 101481 |
Службой главного внештатного специалиста по стоматологии Департамента здравоохранения города Москвы разработана и разослана в московские стоматологические поликлиники Памятка пациенту «Прием по полису обязательного медицинского страхования (ОМС)». Данный документ в таком подробном и понятном для пациента виде появился, пожалуй, впервые. Его актуальность и востребованность огромны. Если ранее все условия оказания бесплатной стоматологической помощи были «спрятаны» в разрозненных законодательных актах, а многие условия Территориальной программы государственных гарантий в области стоматологии были вообще недоступны для пациентов! Это приводило к постоянным конфликтам на уровне регистратур, врачей-стоматологов и администрации поликлиник. Теперь появился четкий, внятный документ, доступно объясняющий, на какой объем бесплатной помощи можно рассчитывать гражданам. Памятка приводится в полном объеме ниже. Памятка пациенту Прием по полису обязательного медицинского страхования (ОМС) Застрахованные граждане Российской Федерации имеют возможность получить бесплатную медицинскую помощь в объеме, установленном Территориальной Программой обязательного медицинского страхования. Полис ОМС – основной документ, подтверждающий факт страхования гражданина. При первичном обращении в поликлинику необходимо заполнить заявление о выборе медицинской организации и предоставить полис ОМС, документ, удостоверяющий личность. ПЕРЕЧЕНЬ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УСЛУГ, ВХОДЯЩИХ В ПРОГРАММУ ОМС: Терапевтическая стоматология и пародонтология:
Хирургическая стоматология:
Рентгенодиагностика:
Физиотерапия:
Ортодонтия:
Ортопедическая стоматология: Оказание ортопедической стоматологической помощи льготной категории жителям города Москвы, регламентируется законом города Москвы №70 от 03.11.2004 г. «О социальной поддержке отдельной категории граждан города Москвы» за счет средств бюджета города Москвы». Бесплатное изготовление и ремонт зубных протезов (кроме расходов на оплату стоимости драгоценных металлов и металлокерамики) с учётом медицинских показаний и противопоказаний, осуществляется льготным категориям граждан:
При изготовлении зубных протезов должны соблюдаться нормативные сроки изготовления:
Гарантийный срок эксплуатации зубных протезов должен соответствовать требованиям установленным распоряжения ДЭПР г. Москвы от 24.12.2015 г. №54-р «О тарифах на ортопедические стоматологические услуги, оказываемые отдельным категориям граждан»:
Выполняются следующие виды работ:
Стоимость золота, драгоценных металлов и металлокерамики и напыление на металлические коронки (покрытие нитрат-титановым сплавом) оплачиваются дополнительно пациентом. Все ортопедические конструкции изготавливаются строго по медицинским показаниям. ПЕРЕЧЕНЬ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УСЛУГ, НЕ ВХОДЯЩИХ В ПРОГРАММЫ ОМС И ГОСУДАРCТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ
Помощь на дому для маломобильных групп населения: Оказание стоматологической помощи на дому осуществляется в рамках приказа Департамента здравоохранения города Москвы от 07.07.2009 г. №783 «О совершенствовании оказания стоматологической помощи инвалидам с тяжелыми ограничениями жизнедеятельности». В составе стоматологических поликлиник имеются бригады для оказания терапевтической и ортопедической помощи лежачим больным. Для оказания медицинской помощи на дому необходим предварительный осмотр врачом-терапевтом участковым с последующей выдачей заключения об общем состоянии здоровья и возможности оказания помощи в домашних условиях. Комплексная стоматологическая помощь на дому инвалидам с тяжелыми ограничениями жизнедеятельности оказывается в соответствии с перечнем стоматологических услуг:
Хирургическая стоматологическая помощь оказывается только в амбулаторно-поликлинических или стационарных условиях по направлению, из стоматологической поликлиники, к которой прикреплен пациент. Территориальная программа включает в себя:
Территориальная программа сформирована с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, а также особенностей половозрастного состава, уровня и структуры заболеваемости жителей города Москвы, основанных на данных медицинской статистики. При формировании Территориальной программы учтена сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения Жителям нашей страны государство гарантирует бесплатное получение медпомощи при необходимости. Для обеспечения этих гарантий разработано два вида программы обязательного медстрахования - базовая и территориальная программы ОМС. Об отличиях этих программ и их общих чертах сегодня мы и расскажем о подробнее. Законодательство, регулирующее работу федеральных программ ОМСИ территориальная, и базовая программа ОМС подчиняются:
Управлять бизнесом и вести документацию по всем требованиям законодательства вы сможете после автоматизации клиники. Попробуйте Клинику Онлайн и оцените её удобство. Попробовать Клинику Онлайн Базовая программа ОМС на 2019 годГлавная задача федеральной программы ОМС на 2019 год - определить права владельцев полисов медстрахования на бесплатную для них меддиагностику, консультации медиков и лечение. Необходимые для этого средства предоставляет фонд обязательного медицинского страхования. Формирование денежных поступлений в фонды страхования происходит благодаря взносам в ФОМС со стороны работодателей, платежей от ИП и самозанятых лиц, и перечислений из бюджетов субъектов России за неработающих граждан. Еще одна цель базовой программы ОМС – установление стандартов требований к работе территориальных программ ОМС. Федеральная программа ОМС утверждает:
Кроме того, в федеральной программе ОМС можно найти:
Скачать текст базовой программы ОМС вы можете ниже. Скачивание доступно зарегистрированным пользователям. Право на бесплатное получение консультаций, диагностики и лечения по полису ОМС имеет каждый, кто получил полис в рамках федеральной программы ОМС (ч.5 ст. 35 N 326-ФЗ). Виды медпомощи, которую можно получить в рамках базовой программы ОМС:
Согласно закону N 326-ФЗ, для оказания медико-санитарной помощи необходимо, чтобы в наличии у владельца полиса имелось определенное заболевание либо наступило состояние, также определенное рамками базовой программы ОМС. Когда застрахованным россиянам предоставляется помощь по федеральной программе ОМСИтак, ч. 6 ст. 35 Закона N 326-ФЗ утверждает перечень заболеваний и возможных состояний, наличие которых позволяет оказывать медпомощь в рамках гарантированной базовой программы ОМС. Но ч. 8 ст. 35 Закона N 326-ФЗ дает Правительству РФ возможность дополнять федеральную программу ОМС расширенным дополнительным списком заболеваний и состояний. Постановление No 1403 это право и реализовало. Сюда же входят услуги по аудиологическому скринингу и услуги ЭКО. В федеральную программу ОМС было включено также и обеспечение лексредствами в соответствии с текущим законодательством. К услугам в рамках базовой программы медстрахования относятся и мероприятия по проведению диспансеризации и профилактических медосмотров некоторых категорий россиян. Территориальная программа ОМСЭтот вид программы написан согласно требованиям, предопределяемым базовой программой медстрахования. Она разрабатывается специальной комиссией, состав и порядок работы которой определяет Приложение 1 к Приказу Минздрав РФ от 28.02.2011 N 158н. При разработке этого типа программы учитываются, кроме нормативов оказания медпомощи, половозрастной состав субъекта РФ и уровень его заболеваемости. Принимаются во внимание климат и география региона, а также доступность медорганизаций и степень сблалансированности медпомощи. Финансовая составляющая территориальной программы ОМС зависит от уплаты страховых взносов на обязательное медстрахование в регионе. Затем, после завершения разработки, территориальный орган исполнительной власти субъекта РФ публикует ее на своем официальном сайте не позже чем через 14 календарных дней с момента её принятия. Ниже вы можете скачать текст территориальной программы г. Москва и г. Санкт-Петербурга. Скачивание доступно зарегистрированным пользователям. Базовая и территориальная программы ОМС - отличияВ рамках гарантированных территориальных программ ОМС (ч. 2 ст. 36 N326-ФЗ), действующих в каждом регионе России, определяются медицинские услуги, которые могут оказываться владельцам полисов за счет финансирования из местных бюджетов и фондов медстрахования. Как и в тексте базовой программы ОМС, в них содержатся виды и условия получения владельцами полисов врачебных консультаций, диагностики и лечения в медклиниках и медучреждениях. Входит в них и список допустимых к применению тех или иных видов и методов высокотехнологичной медпомощи. В нее также входит перечень подпадающих под систему страхования случаев, который описан в базовой программе медстрахования. И в ней детально прописаны нормативы гарантированных объемов предоставления медпомощи в расчете на нормативы финансовых затрат предоставления этой помощи. Еще одно отличие базовой от территориальной программы ОМС - наличие условий выбора лечащего врача, процесса обеспечения лекарствами и медизделиями и порядка предоставления транспорта медработникам при сопровождении пациента к месту лечения. Она также утверждает перечень медпрепаратов, отпускаемых застрахованным гражданам бесплатно или со скидкой, и прочие нюансы обеспечения медпомощью. Программа также обязана включать реестр клиник данного региона, работающих в ее рамках, структуру тарифов оплаты медпомощи и другие финансовые показатели. |