Анонс. Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации в 2020. Особенности оформления и необходимые знания.

Дорогие читатели! Статья рассказывает о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай индивидуален. Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - обращайтесь к консультанту:

ЗАЯВКИ И ЗВОНКИ ПРИНИМАЮТСЯ КРУГЛОСУТОЧНО и БЕЗ ВЫХОДНЫХ ДНЕЙ .

Это быстро и БЕСПЛАТНО !

Многие граждане уже оценили ценность обязательного медицинского страхования. Именно поэтому, не экономит на своем здоровье и активно оплачивает полюс.

Так что же такое обязательное медицинское страхование в России? И какие основные нюансы имеются при данной процедуре?

Что нужно знать

В соответствии с законодательством, все граждане, включенные в систему , вправе получить бесплатную медицинскую помощь на территории всей Российской Федерации.

Как происходит организация и финансирование фонда

Фонд ОМС – самостоятельная государственная кредитная компания, которая реализует государственную политику в медицинской отрасли.

Такие организации предназначены для аккумулирования страховых взносов, а также обеспечения финансовой стабильности.

Это регламентируется уже дополнительным соглашением со стороны лечебного заведения и заявителя.

В пунктах договора нужно отобразить:

• дата заключения;
• наименование страховщика;
• основание для деятельности;
• предмет договора;
• объем медпомощи;
• дата и подпись.

Необходимые документы

Для оформления понадобиться:

• паспорт гражданина России;
• свидетельство о рождении, если это несовершеннолетний гражданин;
• заявление установленного образца.

Для беженцев нужно предоставить дополнительно справку о признании их таковыми. Иностранец должен предоставить вид на жительство или загранпаспорт.

Лица без гражданства должны предоставить регистрацию и паспортные данные.

Порядок расчета

Как исчислять обязательное медицинское страхование, согласно Федерального закона оплата медицинской помощи осуществляется после предоставления медорганизацией реестра счетов и счета на оплату в пределах установленного лимита.

Страховая компания:

• подает в территориальный орган заявку на получение целевого вознаграждения при авансовом платеже;
• подает заявку на получение суммы за оказанные услуги.

Затем территориальный орган рассматривает заявку и удовлетворяет ее, перечисляя необходимую сумму.

Подробно о страховых взносах на обязательное медицинское страхование (ОМС)

Длительность расчетного периода определяется за каждый год отработанного времени. Начисление в бухгалтерии происходит именно так.

Длительность предоставления услуги – всю жизнь застрахованного лица. Платильщих страховых взносов – физическое лицо или работодатель.

Если человек не трудоустроен, то он может самостоятельно вносить денежные средства в ФСС. Страховые взносы зачисляются в федеральный фонд.

Комментарий ГАРАНТа

См. графическую копию официальной публикации

Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-фз "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (с изменениями от 14 июня, 30 ноября, 3 декабря 2011 г.)

Комментарий ГАРАНТа

См. комментарии к настоящему Федеральному закону

Глава 1. Общие положения

Статья 1. Предмет регулирования настоящего Федерального закона

Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на неработающего населения.

Комментарий ГАРАНТа

См. комментарии к статье 1 настоящего Федерального закона

Статья 2. Правовые основы обязательного медицинского страхования

1. Законодательство об обязательном медицинском страховании основывается наКонституции Российской Федерации и состоит изОснов законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан,Федерального закона от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", настоящего Федерального закона, других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации. Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

Комментарий ГАРАНТа

См. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

2. В случае, если международным договором Российской Федерации установлены иные правила, чем предусмотренные настоящим Федеральным законом, применяются правила международного договора Российской Федерации.

3. В целях единообразного применения настоящего Федерального закона при необходимости могут издаваться соответствующие разъяснения впорядке , установленном Правительством Российской Федерации.

Комментарий ГАРАНТа

См. комментарии к статье 2 настоящего Федерального закона

Статья 3. Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе

Для целей настоящего Федерального закона используются следующие основные понятия:

1)обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;

2)объект обязательного медицинского страхования -страховой риск , связанный с возникновениемстрахового случая ;

3)страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;

4)страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию;

5)страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;

6)страховые взносы на обязательное медицинское страхование - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения;

7)застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяетсяобязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом;

8)базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;

9)территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

345 16.10.2019 8 мин.

Законодательством России предусмотрена реализация определенных мер социальной защиты граждан в целях защиты их здоровья. Такие меры проявляются, в том числе и в медицинском страховании. Согласно ФЗ РФ 326 оно является обязательным для всех граждан. На основании его каждый застрахованный человек может рассчитывать на получение необходимой медицинской помощи при наступлении определенных обстоятельств. Данная помощь будет оплачена из средств страховщика.

Общие положения Федерального Закона РФ об ОМС

Данный федеральный закон (фз) основан на императивных положениях главного закона страны Конституции и не может противоречить им. Под основным понятием (ОСМС) понимается один из видов страховых отношений, направленных на оказание бесплатной медицинской помощи застрахованным гражданам страны при наступлении определенных страховых случаев, которые регламентированы данным законом.

Объектом в этих правоотношениях выступает риск наступления указанных страховых случаев, под ним понимается возможное событие, при происшествии которого возникает необходимость компенсации расходов на оказание медицинской помощи.

Само совершившееся событие считается страховым случаем, при котором происходит непосредственно оказание медицинской помощи и компенсация затрат на нее. Такие случаи предусмотрены только для физических лиц, которые являются застрахованными. Все эти определения указаны в 3 статье настоящего закона.

А статьей 4 регламентируются основные принципы данной системы страхования. К ним относятся:

1. Предоставление гарантий об оказании бесплатной медицинской помощи.
2. Обязательность уплаты страховых взносов для страхователей.
3. Гарантии финансовой устойчивости сформированной системы.
4. Соблюдение прав всех участников данных правоотношений.
5. Паритетность во всех субъектов в органах управления страховой системы.
6. Создание хороших условий и качественной медицины.

За счет данных принципов сформирована действующая система страхования, обеспечивающая бесплатную медицинскую помощь застрахованным гражданам.

За разработку законодательных основ и их реализацию ответственны Российская Федерация, ее субъекты и органы государственной власти федерального и местного уровня. Их полномочия подробно расписаны в главе 2 настоящего закона.

Участники правоотношений

В данных страховых отношениях статьей 9 этого законодательного акта выделены 3 вида субъектов:

• страхователи;
• застрахованные граждане;
• Федеральный Фонд.

Кроме этого участниками этих правоотношений также являются различные медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь застрахованным гражданам.

Также сюда относятся страховые медицинские организации и территориальные фонды субъектов РФ.

В качестве застрахованных лиц могут быть следующие люди:

• граждане РФ;
• иностранные граждане;
• лица без гражданства.

Но при обязательном условии, что они подходят к одной из перечисленных категорий:

• работают официально по трудовому договору;
• самостоятельно обеспечивают себя работой, и зарегистрированы в установленном порядке;
• члены крестьянских хозяйств;
• народы Крайнего Севера;
• несовершеннолетние дети;
• пенсионеры;
• лица, обучающиеся на очной форме обучения;
• безработные граждане, зарегистрированные на бирже труда;
• иные лица, неработающие по трудовому договору;
• родитель, ухаживающий за ребенком до достижения 3 лет;
• граждане, ухаживающие за или престарелыми людьми.

Данные категории граждан подлежат обязательному страхованию и имеют право рассчитывать на оказание бесплатной медицинской помощи при наличии у них , подтверждающего статус застрахованного лица.

Статья 11 этого закона определяет перечень страхователей, которые обязаны застраховать граждан и уплачивать за них страховые взносы согласно данному законодательству. К ним относятся:

• все юридические и физические лица, которые на законных основаниях выплачивают заработную плату и иные вознаграждения гражданам;
• лица, занимающиеся частной практикой;
• региональные органы исполнительной власти, уполномоченные данным законодательством.

Согласно статье 12 страховщиком определен Федеральный Фонд, который действует в пределах установленных базовой программой. Данный орган имеет дополнительные территориальные фонды. Они создаются субъектами РФ с целью осуществления полномочий страховщика в данном регионе.

На основании статьи 13 территориальные фонды могут создавать свои филиалы и представительства для осуществления своих полномочий.

Кроме этого созданы страховые медицинские организации, осуществляющие заключение договоров с гражданами. Эти организации обязаны получить лицензию на осуществление своей деятельности. Кроме и обязательного медицинского страхования эти организации не имеют право заниматься другим видом деятельности.

Средства, связанные с обязательным страхованием имеют отдельный учет, не пересекающийся с учетом средств добровольного страхования. Данные юридические лица отвечают по своим обязательствам данными средствами. Всю информацию о своей финансовой деятельности такие страховые компании обязаны публиковать в сети Интернет и СМИ.

Все подобные организации учитываются в реестре. Включение и исключение из данного реестра осуществляется за счет уведомлений, которые направляются территориальным Фондом.

Еще один участник в данных правоотношениях, это медицинские организации, которые непосредственно оказывают медицинскую помощь гражданам. Для этого они должны иметь также соответствующую лицензию и должны быть включены в реестр медицинских организаций. Организационно-правовая форма может быть любой:

• в виде юридического лица;
• в виде индивидуального предпринимателя.

Данные медицинский учреждения ведут отдельный учет по операциям со средствами обязательного страхования.

Права и обязанности субъектов

В любом договоре зафиксированы права и обязанности всех участников данных правоотношений. В данном договоре страхования также содержатся основные права и обязательства, которые определены настоящим законодательством в главе 4. Согласно статье 16 все застрахованы люди имеют следующие права:

• получение бесплатной медицинской помощи на всей территории страны;
• выбрать страховую медицинскую организацию, с которой непосредственно будет заключаться страховой договор;
• выбирать медицинские организации из общего реестра, в которых будет оказывать медицинская помощь;
• заменять страховую организацию на любую другую из реестра страховых компаний;
• выбирать врача самостоятельно или через представителя;
• имеет право на защиту его персональных данных;
• защищать свои законные интересы и права;
• требовать от медицинской организации ущерба за неисполнение ей обязательств.

К обязательствам застрахованного лица относятся следующее:

1. Подать заявление о выборе страховой компании и заключить с ней страховой договор, в случае переезда в другой регион произвести повторный выбор организации в новом субъекте.
2. Уведомить страховую организацию об изменении персональных данных.
3. Предъявлять полис, подтверждающий страхование, для получения бесплатных медицинских услуг.

Новорожденные дети получают в течение первых 30 дней медицинскую помощь по полису матери, а после этого времени их законные представители должны получить для них . С момента подачи заявления в течение 3 дней страховая организация обязана выдать полис.

Статьей 17 определены право страхователя на получение информации о порядке уплаты им страховых взносов и его регистрации в реестре. К обязанностям относится следующее:

• в обязательном порядке вставать на учет и сниматься с него согласно законодательству;
• своевременно оплачивать в полном размере установленные страховые взносы;
• предоставлять обязательную отчетность об уплаченных взносах.

Постановка на налоговый учет осуществляется в течение 30 дней с момента подачи заявления о регистрации, а снятие с учета в течение 10 дней. Для этого необходимо подать соответствующее заявление.

За нарушение установленных требований обязательной регистрации предусмотрена административная ответственность в виде штрафа размером 5000 рублей.

Также за нарушение других законодательных норм страхователями предусмотрены штрафы в других размерах. Данные суммы зачисляются в бюджет Федерального Фонда.

Страховые медицинские организации имеют права и обязанности, которые прописаны договорами между ними и застрахованными лицами, а также между ними и территориальными фондами.

В статье 20 указаны права медицинских учреждений, оказывающих фактически помощь гражданам. К ним отнесены 2 основных права:

• получать средства за оказанную помощь;
• обжаловать заключения страховой медицинской компании о фактически затраченных объемах работ.

К обязанностям данной статьей отнесено следующее:

1. Оказывать бесплатную медицинскую помощь всем застрахованным лицам.
2. Вести учет оказанной помощи.
3. Предоставлять сведения о застрахованных лицах и об оказанной им помощи в определенные законодательством органы.
4. Предоставлять отчетность о своей финансовой деятельности, а также публиковать в сети Интернет информацию о порядке оказания медицинской помощи и графике работы.

Также законодательством могут быть установлены иные обязательства и права участников данных правоотношений.

Финансовая система

Статья 21 определяет основные виды доходов, за счет чего формируется бюджет, из которого осуществляется оплата медицинской помощи. К ним относятся:

• взыскание штрафов и пени со страхователей;
• недоимки по налоговым платежам и взносам;
• финансирование из федерального бюджета и бюджетов субъектов;
• доходы от временного размещения денежных средств;
• иные разрешенные источники.

За счет данных средств осуществляется оплата медицинского обеспечения застрахованным лицам. В случае превышения оказанных услуг установленной стоимости базовой программы данные услуги могут оказаться неоплаченными страховой компанией.

Уплата страховых взносов

Размер и порядок расчета тарифов устанавливается законодательством РФ. Расчетный период считается один календарный год. Страхователи должны ежеквартально представлять отчет по уплаченным взносам.

Если страхователь стал обязанным уплачивать взносы не с начала года, то он должен подать сведения и уплатить взносы только за тот квартал, в котором у нег появилось данное обязательство. Аналогичным образом считается в случае прекращения обязательств ранее окончания календарного года.

Ответственность за нарушение данных требований предусмотрена в виде недоимки, а также пеней и штрафов. Пени начисляются за каждый просроченный день в установленном порядке самим страхователем. Ставка для расчета пени признается одна трехсотая ставки Банка России. Пени уплачиваются вместе с основной суммой задолженности.

Если страхователь самостоятельно не насчитывает себе пени, то взыскание всех штрафных санкций предусмотрено в судебном порядке.

Программы обязательного медицинского страхования

Статьей 35 данного законодательного акта прописана , которая входит в основу тех гарантий, на которые могут рассчитывать граждане в случае наступления страхового случая. В ней перечисляются основные виды медицинской помощи, которые могут быть оказаны гражданам на бесплатной основе. Также эта программа включает в себя:

• перечень самих страховых случаев;
• способы оплаты медицинской помощи;
• расчет тарифов;
• критерии качества и доступности данного вида помощи;
• нормативы объемов медицинской помощи на одно застрахованное лицо.

Виды мед помощи

Базовая программа устанавливает нормы страхового обеспечения исходя из стандартов и порядка оказания медицинских услуг. В эту программу входит следующие виды медицинской помощи:

• первичная;
• скорая;
• профилактическая;
• специализированная;
• высокотехнологичная.

Также по полису ОМС можно получить и .

На основании данной базовой программы устанавливаются территориальные программы. Статья 36 регулирует порядок составления территориальных программ, которые являются частью базовой программы, но устанавливаются с учетом особенностей заболеваний в конкретном субъекте.

Норматив финансового обеспечения по определенным заболеваниям или травмам может превышать нормы базовой программы, если это необходимо для конкретного региона.

Но стоимость территориальной программы не может превышать размер бюджетных финансовых вливаний из федерального и прочих бюджетов.

Система договоров для получения полиса

Для реализации прав застрахованного лица заключаются договора в его пользу. Это два вида договоров:

• о финансовом обеспечении;
• на оказание и оплату медицинской помощи.

По первому виду договора страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам медицинским учреждением.

Данный договор должен содержать основные обязательные права обязанности страховой компании перед другими участниками данных правоотношений. Он заключается непосредственно со страхователем.

Второй вид договора заключается страховой компанией с медицинским учреждением, включенным в реестр. Этим договором фиксируются основные права и обязанности медицинского учреждения и страховой компании.

Контроль

Для полноценной реализации обязательного медицинского страхования должен проводиться регулярный контроль над:

Экспертизой проверяется соответствие фактических сроков и объемов оказанных услуг предоставленным документам. Экспертиза проводится специалистом, который является врачом, имеющим необходимый пятилетний стаж и необходимую экспертную подготовку.

Экономическим контролем определяется соответствие сведений об объемах оказанной помощи, на основании предоставленных для оплаты документов. С помощью экспертизы качества выявляются нарушения, а также своевременность и выбранная методика лечения.

В случае несоответствия оказанных услуг страховая компания может отказать в оплате данных услуг, а также могут быть применены определенные санкции к нарушителям.

Организация действий учета

Статья 43 настоящего законодательного акта обязывает вести персонифицированный учет всех застрахованных граждан. Основными целями его являются:

• создание необходимых условий для обеспечения гарантий гражданам;
• определение потребностей в мед. помощи;
• создание условий для качественного контроля над работой всей системы медицинского страхования.

В процессе ведения персонифицированного учета застрахованных граждан проводится обязательный сбор информации, ее обработка и последующее хранение.

Статья 45 определяет обязанность выдачи страховой организацией полиса о страховании каждому застрахованному гражданину. При его предъявлении он сможет рассчитывать на оказание ему бесплатной помощи.

Видео: Об обязательном социальном медицинском страховании гражданина Российской Федерации

Заключительные и переходные положения

В рамках данной системы предусматривается включение в действие дополнительных региональных программ, финансируемых дополнительно из средств . Порядок и форма отчетности по реализации данных программу устанавливается федеральными органами.

Оказание бесплатной высокотехнологичной помощи, которая не включена в базовую программу, возможно при выделении дополнительных вливаний бюджета в территориальную программу.

Данное законодательство распространяет свое действие на всех лиц, включенных в перечень. Данный закон вступил в силу с начала 2011 года и действует по настоящий день.

Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ вступает в силу с 1 января 2011 г., за исключением отдельных положений, применяющихся с 2012 г.

• Глава 2. Полномочия РФ и субъектов РФ в сфере обязательного
  медицинского страхования
• Глава 3. Субъекты обязательного медицинского страхования и участники
  обязательного медицинского страхования
• Глава 4. Права и обязанности застрахованных лиц, страхователей, страховых
  
• Глава 5. Финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования
• Глава 6. Правовое положение Федерального фонда и территориального фонда
• Глава 7. Программы обязательного медицинского страхования
• Глава 8. Система договоров в сфере обязательного медицинского страхования
• Глава 9. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления
  медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
• Глава 10. Организация персонифицированного учета в сфере обязательного
  медицинского страхования

Федеральный закон

Об обязательном медицинском страховании в РФ

Принят Государственной Думой 19 ноября 2010 года
Одобрен Советом Федерации 24 ноября 2010 года

Статья 1. Предмет регулирования настоящего Федерального закона

Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Статья 2. Правовые основы обязательного медицинского страхования

1. Законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции РФ и состоит из Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, Федерального закона от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», настоящего Федерального закона, других федеральных законов, законов субъектов РФ. Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

2. В случае, если международным договором РФ установлены иные правила, чем предусмотренные настоящим Федеральным законом, применяются правила международного договора Российской Федерации.

3. В целях единообразного применения настоящего Федерального закона при необходимости могут издаваться соответствующие разъяснения в порядке, установленном Правительством РФ.

Статья 3. Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе

Для целей настоящего Федерального закона используются следующие основные понятия:

1) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;

2) объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая;

3) страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;

4) страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию;

5) страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;

6) страховые взносы на обязательное медицинское страхование - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения;

7) застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом;

8) базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории РФ медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;

9) территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта РФ и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Статья 4. Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:

1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования);

2) устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;

3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;

4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;

5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

6) паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.

Статья 5. Полномочия РФ в сфере обязательного медицинского страхования

К полномочиям РФ в сфере обязательного медицинского страхования относятся:

1) разработка и реализация государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования;

2) организация обязательного медицинского страхования на территории РФ;

3) установление круга лиц, подлежащих обязательному медицинскому страхованию;

4) установление тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование и порядка взимания страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

5) утверждение базовой программы обязательного медицинского страхования и единых требований к территориальным программам обязательного медицинского страхования;

6) установление порядка распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования;

7) установление ответственности субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования за нарушение законодательства об обязательном медицинском страховании;

8) организация управления средствами обязательного медицинского страхования;

9) определение общих принципов организации информационных систем и информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, ведения персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

10) установление системы защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования.

Статья 6. Полномочия РФ в сфере обязательного медицинского страхования, переданные для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации

1. К полномочиям РФ в сфере обязательного медицинского страхования, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов РФ, относится организация обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ в соответствии с требованиями, установленными настоящим Федеральным законом, в том числе:

1) утверждение территориальных программ обязательного медицинского страхования, соответствующих единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования, и реализация базовой программы обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования;

2) утверждение дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования (далее - дифференцированные подушевые нормативы) на территориях субъектов РФ в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования, утверждаемыми уполномоченным Правительством РФ федеральным органом исполнительной власти (далее - правила обязательного медицинского страхования), для страховых медицинских организаций;

3) регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан;

4) администрирование доходов бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, поступающих от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения на территориях субъектов РФ;

5) контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ, в том числе проведение проверок и ревизий;

6) осуществление расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования (далее также - страховой медицинский полис), в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования;

7) обеспечение прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ;

8) ведение персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах в форме регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц, а также персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

9) ведение отчетности в сфере обязательного медицинского страхования.

2. Финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов РФ, возникающих при осуществлении переданных в соответствии с частью 1 настоящей статьи полномочий, осуществляется за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

3. Высшее должностное лицо субъекта РФ (руководитель высшего исполнительного органа государственной власти субъекта РФ) при осуществлении переданных в соответствии с частью 1 настоящей статьи полномочий:

1) организует деятельность по осуществлению переданных полномочий в соответствии с федеральными законами и иными нормативными правовыми актами РФ;

2) обеспечивает в установленном порядке:

а) принятие решения о создании в случае отсутствия на территории субъекта РФ некоммерческой организации территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд);

б) утверждение структуры управления территориального фонда по согласованию с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд);

в) назначение на должность и освобождение от должности руководителя территориального фонда по согласованию с Федеральным фондом;

3) обеспечивает в установленном порядке своевременное представление в уполномоченный Правительством РФ федеральный орган исполнительной власти (далее - уполномоченный федеральный орган исполнительной власти) и Федеральный фонд:

а) отчетности об осуществлении переданных полномочий, о расходовании предоставленных субвенций, достижении целевых прогнозных показателей (в случае, если такие показатели установлены) по установленной форме;

б) нормативных правовых актов, принимаемых органами государственной власти субъектов РФ по осуществлению переданных полномочий, в течение трех дней после дня их принятия;

в) сведений (в том числе баз данных), необходимых для ведения единого регистра застрахованных лиц;

г) сведений о прогнозных показателях по осуществлению переданных полномочий по установленной форме;

д) иной информации, предусмотренной настоящим Федеральным законом и (или) принятыми в соответствии с ним иными нормативными правовыми актами РФ.

4. Контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивающих осуществление переданных в соответствии с частью 1 настоящей статьи полномочий, проводится Федеральным фондом, федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в финансово-бюджетной сфере, Счетной палатой РФ.

Статья 7. Права и обязанности уполномоченного федерального органа исполнительной власти и Федерального фонда по осуществлению переданных полномочий РФ в сфере обязательного медицинского страхования органами государственной власти субъектов РФ

1. Уполномоченный федеральный орган исполнительной власти осуществляет следующие права и обязанности по осуществлению полномочий, переданных в соответствии с частью 1 статьи 6 настоящего Федерального закона:

1) издает нормативные правовые акты и методические указания по осуществлению органами государственной власти субъектов Российской Федерации переданных полномочий;

2) осуществляет надзор за нормативно-правовым регулированием, осуществляемым органами государственной власти субъектов Российской Федерации по вопросам переданных полномочий, с правом направления обязательных для исполнения предписаний об отмене нормативных правовых актов или о внесении в них изменений;

3) осуществляет контроль и надзор за полнотой и качеством осуществления органами государственной власти субъектов Российской Федерации переданных полномочий с правом проведения проверок и выдачи обязательных для исполнения предписаний:

а) об устранении выявленных нарушений;

б) о привлечении к установленной законодательством Российской Федерации ответственности должностных лиц органов государственной власти субъектов РФ и территориальных фондов;

4) готовит и направляет высшему должностному лицу субъекта РФ (руководителю высшего исполнительного органа государственной власти субъекта РФ) предложения об отстранении от должности должностных лиц органов государственной власти субъектов РФ и территориальных фондов;

5) вправе устанавливать целевые прогнозные показатели по осуществлению переданных полномочий;

6) утверждает правила обязательного медицинского страхования, в том числе методику расчета тарифов на оплату медицинской помощи и порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

7) определяет порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8) готовит и направляет в Правительство РФ предложения об изъятии соответствующих полномочий у органов государственной власти субъектов РФ в порядке, установленном Правительством РФ;

9) устанавливает порядок возмещения субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов для осуществления соответствующих полномочий;

10) осуществляет иные установленные настоящим Федеральным законом и другими федеральными законами полномочия.

2. Федеральный фонд осуществляет следующие права и обязанности по осуществлению полномочий, переданных в соответствии с частью 1 статьи 6 настоящего Федерального закона:

1) издает нормативные правовые акты и методические указания по осуществлению территориальными фондами переданных полномочий;

2) предоставляет субвенции из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов для финансового обеспечения осуществления полномочий, переданных в соответствии с частью 1 статьи 6 настоящего Федерального закона;

3) осуществляет контроль за уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, в том числе проводит проверку деятельности территориальных фондов по выполнению функций администратора доходов бюджета Федерального фонда, поступающих от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, вправе начислять и взыскивать со страхователей для неработающих граждан недоимку по указанным страховым взносам, пени и штрафы;

4) устанавливает формы отчетности в сфере обязательного медицинского страхования и порядок ее ведения;

5) устанавливает порядок осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам (далее также - контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи);

6) осуществляет контроль за соблюдением законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием средств обязательного медицинского страхования, в том числе проводит проверки и ревизии;

7) осуществляет контроль за функционированием информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования;

8) согласовывает структуру территориальных фондов, назначение на должность и освобождение от должности руководителей территориальных фондов, а также нормативы расходов на обеспечение выполнения территориальными фондами своих функций.

Статья 8. Полномочия органов государственной власти субъектов РФ в сфере обязательного медицинского страхования

К полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования относятся:

1) уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения;

2) установление в территориальных программах обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования;

3) финансовое обеспечение и реализация территориальных программ обязательного медицинского страхования в размере, превышающем размер субвенций, предоставляемых из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов;

4) утверждение бюджетов территориальных фондов и отчетов об их исполнении.

Статья 9. Субъекты обязательного медицинского страхования и участники обязательного медицинского страхования

1. Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

1. застрахованные лица;
2. страхователи;
3. Федеральный фонд.

2. Участниками обязательного медицинского страхования являются:

1. территориальные фонды;
2. страховые медицинские организации;
3. медицинские организации.

Статья 10. Застрахованные лица

Застрахованными лицами являются граждане РФ, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в РФ»), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»:

1) работающие по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору;

2) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты);

3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;

5) неработающие граждане:

а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;

г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

ж) иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах «а» - «е» настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

Статья 11. Страхователи

1. Страхователями для работающих граждан, указанных в пунктах 1 - 4 статьи 10 настоящего Федерального закона, являются:

1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.

2. Страхователями для неработающих граждан, указанных в пункте 5 статьи 10 настоящего Федерального закона, являются органы исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Статья 12. Страховщик

1. Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

2. Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

Статья 13. Территориальные фонды

1. Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами РФ в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ.

2. Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом.

3. Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

4. Для реализации полномочий, установленных настоящим Федеральным законом, территориальные фонды могут создавать филиалы и представительства.

Статья 14. Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

1. Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - страховая медицинская организация), - страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством РФ. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее - договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

2. В состав учредителей (участников, акционеров) и органов управления страховой медицинской организации не вправе входить работники федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, органов исполнительной власти субъектов РФ в сфере здравоохранения, органов местного самоуправления, уполномоченных на осуществление управления в сфере здравоохранения, Федерального фонда и территориальных фондов, медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.

3. Страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность.

4. Страховые медицинские организации ведут раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования и средствами добровольного медицинского страхования с учетом особенностей, установленных нормативными правовыми актами федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности, и Федерального фонда.

5. Страховые медицинские организации ведут раздельный учет собственных средств и средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для оплаты медицинской помощи.

6. Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (далее - целевые средства).

7. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

8. Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством РФ и условиями этих договоров.

9. Страховые медицинские организации в соответствии с требованиями, установленными правилами обязательного медицинского страхования, размещают на собственных официальных сайтах в сети «Интернет», опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством Российской Федерации способами информацию о своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, об опыте работы, о количестве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ, видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации, порядке получения полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом.

10. Страховая медицинская организация включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее также - реестр страховых медицинских организаций), на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра страховых медицинских организаций устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования.

11. В случае, если на территориях субъектов РФ отсутствуют страховые медицинские организации, включенные в реестр страховых медицинских организаций, их полномочия осуществляются территориальным фондом до дня начала осуществления деятельности страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций.

Статья 15. Медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования

1. Для целей настоящего Федерального закона к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее также - реестр медицинских организаций), в соответствии с настоящим Федеральным законом:

1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.

2. Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций. Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте РФ могут быть установлены иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми медицинскими организациями.

3. Реестр медицинских организаций содержит наименования, адреса медицинских организаций и перечень услуг, оказываемых данными медицинскими организациями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра медицинских организаций устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования. Реестр медицинских организаций ведется территориальным фондом, размещается в обязательном порядке на его официальном сайте в сети «Интернет» и может дополнительно опубликовываться иными способами.

4. Медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, за исключением случаев ликвидации медицинской организации, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или иных предусмотренных законодательством РФ случаев.

5. Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

6. Медицинские организации ведут раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования.

7. Медицинские организации, созданные в соответствии с законодательством РФ и находящиеся за пределами территории РФ, вправе оказывать виды медицинской помощи застрахованным лицам, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.

Глава 4. Права и обязанности застрахованных лиц, страхователей, страховых
медицинских организаций и медицинских организаций

Статья 16. Права и обязанности застрахованных лиц

1. Застрахованные лица имеют право на:

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта РФ, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;

5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством РФ;

6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ;

9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ;

10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

2. Застрахованные лица обязаны:

1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

3. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

4. Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - его родителями или другими законными представителями), путем обращения в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети «Интернет» и может дополнительно опубликовываться иными способами.

5. Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе (замене) этой страховой медицинской организации. На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю страховой медицинской организацией выдается полис обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4 части 2 настоящей статьи.

6. Сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, ежемесячно до 10-го числа направляются территориальным фондом в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте РФ, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Соотношение работающих граждан и неработающих граждан, не обратившихся в страховую медицинскую организацию, которое отражается в сведениях, направляемых в страховые медицинские организации, должно быть равным.

7. Страховые медицинские организации, указанные в части 6 настоящей статьи:

1) в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из территориального фонда информируют застрахованное лицо в письменной форме о факте страхования и необходимости получения полиса обязательного медицинского страхования;

2) обеспечивают выдачу застрахованному лицу полиса обязательного медицинского страхования в порядке, установленном статьей 46 настоящего Федерального закона;

3) предоставляют застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях.

Статья 17. Права и обязанности страхователей

1. Страхователь имеет право получать информацию от Федерального фонда и территориальных фондов, связанную с регистрацией страхователей и уплатой им страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

2. Страхователь обязан:

1) регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования;

2) своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

3. Страхователи, указанные в части 2 статьи 11 настоящего Федерального закона, обязаны представлять в территориальные фонды расчеты по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения в порядке, установленном частью 11 статьи 24 настоящего Федерального закона.

4. Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей, указанных в части 1 статьи 11 настоящего Федерального закона, осуществляются в территориальных органах Пенсионного фонда Российской Федерации. Контроль за регистрацией и снятием с регистрационного учета указанных страхователей осуществляют территориальные органы Пенсионного фонда РФ, которые представляют соответствующие данные в территориальные фонды в порядке, определяемом соглашением об информационном обмене между Пенсионным фондом РФ и Федеральным фондом.

5. Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей, указанных в части 2 статьи 11 настоящего Федерального закона, осуществляются территориальными фондами в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, при этом:

1) регистрация в качестве страхователя осуществляется на основании заявления о регистрации, подаваемого не позднее 30 рабочих дней со дня вступления в силу решения высшего исполнительного органа государственной власти субъекта РФ о наделении полномочиями страхователя (далее - наделение полномочиями);

2) снятие страхователя с регистрационного учета осуществляется на основании заявления о снятии с регистрационного учета в качестве страхователя, подаваемого в течение 10 рабочих дней со дня вступления в силу решения высшего исполнительного органа государственной власти субъекта РФ о прекращении полномочий страхователя (далее - прекращение полномочий).

6. Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей осуществляются на основании документов, представленных ими на бумажном или электронном носителе.

7. Особенности постановки на учет отдельных категорий страхователей и уплаты ими страховых взносов на обязательное медицинское страхование устанавливаются Правительством РФ.

Статья 18. Ответственность за нарушение требований регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан

1. Нарушение страхователями, указанными в части 2 статьи 11 настоящего Федерального закона, срока подачи заявления о регистрации или о снятии с регистрационного учета в территориальные фонды влечет за собой наложение штрафа в размере пяти тысяч рублей.

2. Отказ в представлении или непредставление в установленный срок страхователями для неработающих граждан в территориальные фонды документов или копий документов, предусмотренных настоящим Федеральным законом и (или) иными нормативными правовыми актами, принятыми в соответствии с настоящим Федеральным законом, влечет за собой наложение штрафа в размере 50 рублей за каждый непредставленный документ.

3. В случае выявления нарушений, указанных в частях 1 и (или) 2 настоящей статьи, должностные лица Федерального фонда или территориальных фондов составляют акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании по форме, утвержденной Федеральным фондом.

4. Рассмотрение дел о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании и наложение штрафов в части регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан осуществляются должностными лицами Федерального фонда или территориальных фондов в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

5. Перечень должностных лиц Федерального фонда и территориальных фондов, уполномоченных составлять акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании, рассматривать дела о таких нарушениях и налагать штрафы в соответствии с частями 3 и 4 настоящей статьи, утверждается Федеральным фондом.

6. Штрафы, начисленные в соответствии с настоящей статьей, зачисляются в бюджет Федерального фонда.

Статья 19. Права и обязанности страховых медицинских организаций

Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 настоящего Федерального закона.

Статья 20. Права и обязанности медицинских организаций

1. Медицинские организации имеют право:

1) получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом;

2) обжаловать заключения страховой медицинской организации и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 42 настоящего Федерального закона.

2. Медицинские организации обязаны:

1) бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования;

2) вести в соответствии с настоящим Федеральным законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

3) предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

4) предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом;

5) использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования;

6) размещать на своем официальном сайте в сети «Интернет» информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;

7) предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи;

8) выполнять иные обязанности в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Медицинское обеспечение граждан России осуществляется по . Известный каждому серо-голубой бланк попал в перечень обязательных для россиян документов, а просьба врача предъявить давно уже не приводит пациентов в замешательство.

Однако, как часто случается с законодательными требованиями, в обывательском мнении наличие документа воспринимается никак не больше, чем дань бюрократической машине. Поэтому разберемся с основными постулатами законодательства об организации медицинского обеспечения населения. Бесплатного и доступного, выстроенного по последнему слову научной мысли и технического обеспечения.

Законодательные основы

В полную силу страховая система медицинского обеспечения россиян, а в некоторых случаях – представителей других государств, заработала в России с января 2011, когда вступил в силу «Закон об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (№326-фз от 29.11.2010).

Закон ОМС урегулировал новый подход к организации бесплатной медпомощи населению. Медицина окончательно стала страховой, нацеленной на обеспечение социальных прав граждан.

Полис гарантирует человеку оказание лечебно-профилактических мероприятий в случае наступления страхового случая за счет накопленных страховщиком средств. Формирование финансового резерва выводит российскую медицину на качественно иной уровень, позволяет переоснастить клиники по мировым стандартам.

Стороны соглашения

Участниками медстрахования выступают следующие стороны (гл. 3):

Государственное медицинское страхование невозможно реализовывать без профессионального вклада представителей, чья сфера деятельности требует лицензирования.

Страховые медицинские организации . Являются финансовыми операторами режима медицинского страхования: аккумулируют финансовые потоки из поступающих взносов, собственных средств, распределяют их на оказание медицинской помощи.

Эти субъекты отвечают по финансовым обязательствам, вытекающим из договоров ОМС. Помимо обязательного лицензирования (лицензия Минфина) легитимность организации подтверждается включением в государственный реестр СМО.

Медицинские организации в сфере ОМС . Это лечебные учреждения, непосредственно оказывающие медико-профилактические услуги населению по страховой системе. В соответствие со ст. 15 ФЗ 326 к участию в программах ОМС допускаются клиники всех организационно-правовых типов, частнопрактикующие специалисты. Все они подлежат включению в реестры структур, предоставляющих услуги по планам ОМС.

Права и обязанности

Стороны ОМС , которые выполняют ключевые задачи:

А вот обязанности владельцев полисов предельно просты: получить документ и предъявить его при необходимости. Застрахованные граждане могут выбирать клинику, докторов и страховую организацию, руководствуясь личными предпочтениями и обстоятельствами частной жизни. И аккредитованные клиники не вправе отказать предъявителю подтверждающей бумаги в бесплатной помощи.

Как происходит организация и финансирование фонда страхования

Федеральные фонды обязательного медицинского страхования (ФФОМС) организуются государством.

Органы структурно выступают в роли страховщиков, но не лицензируются на ведение страхового бизнеса. И вот почему: по правовому положению фонды ОМС причислены к государственной социальной ветви. Управление осуществляется коллегиально: правительством РФ утверждается состав правления в количестве 11 человек во главе с председателем.

Территориальные фонды медстрахования (ТФОМС) по статусу не являются страховщиками, однако выступают участниками системы обязательного страхования. Управление проводит директор ТФОМС, назначаемый исполнительной властью субъектов по согласованию с ФФОМС.

Финансирование программ

Львиная доля финансовых потоков на медицинское страхование формируются за счет взносов страхователей различного уровня. Хозяйствующие единицы вне зависимости от формы деятельности перечисляют эти платежи в составе ЕСН (единого социального налога).

Основные моменты начисления взносов :

Нарушение порядка начисления и уплаты ЕСН влечет наступление налоговой ответственности страхователей в соответствие с нормами НК РФ.

Кроме страховых поступлений в обеспечении программ ОМС участвуют средства муниципальных, региональных и федеральных бюджетов .

Организация работы

В медицинском страховании клиники увидели возможность получить от государства дополнительные деньги на свое развитие: расширение перечня услуг, переоборудование. Но деньги выделяются не бездумно, а по особой схеме, показывающей эффективность работы лечебного учреждения. ТФОМС финансируют профессиональных участников программ МС в строгой зависимости от числа застрахованных лиц и установленных нормативов в регионе.

При этом анализируются параметры освоения уже перечисленных средств. Если обнаруживаются «сэкономленные» деньги, на следующий период обеспечение будет снижено ровно на величину экономии. Правовые отношения, возможности и обязанности медучреждений и территориальных фондов координируются сводом правил регионального уровня, договорами финансирования .

Когда обладатель полиса ОМС заболевает, проходит программную профилактику, уходит в и т. д., эксперты от страховых медицинских организаций дело на откуп только лишь медицины не оставят. Методы и качество проплаченной государством помощи жестко контролируются.

Последние изменения

Как все системные нововведения, обязательное медстрахование первые годы действия проходило обкатку с периодическими правками.

В 2014-2015 годах ВМП (высокотехнологичная медпомощь) вошла в систему обязательного страхования. Тогда страховая система охватила более 450 наиболее востребованных метода излечения. Через два года список расширился до 512 наименований, разработан алгоритм предоставления ВМП, не входящей в базовую систему ОМС.

С июля 2016 в тестовом режиме заработал институт страховых представителей – «поверенных» в делах здоровья. Эти сотрудники помогают гражданам сориентироваться в предоставляемых возможностях ОМС, оказывают юридическую поддержку, отслеживают качество медпомощи.

О принципах работы системы ОМС смотрите в следующем видеосюжете: