Можливість отримання громадянами медичної допомогина безоплатній основі залежить від змісту базової та територіальної системи обов'язкового медстрахування. Саме у них зафіксовано перелік конкретних видів допомоги, послуг та процедур, на які можуть розраховувати застраховані особи. У цій статті ми розглянемо, які відмінності існують між зазначеними програмами ЗМС, у чому полягають особливості територіальної програми, а також ким і для чого вона розробляється.
Відмінність територіальної програми від базової
Базовий пакет ЗМС містить у собі докладний список захворювань, і недуг, які стосуються страхових випадків, класифікацію видів тварин і нормативи обсягів наданої допомоги, принцип розрахунку тарифу, способи оплати тощо. Він діє по всій території РФ. Це означає, що якщо, наприклад, мешканець Москви під час своєї поїздки до Новосибірська відчув себе погано і звернувся до місцевої поліклініки, то медична допомога йому буде надана саме відповідно до базового плану.
Територіальна програма у свою чергу поширюється лише на конкретний регіон та надає можливість скористатися послугами, що включені до неї, лише жителям цього регіону. Документ містить такі пункти:
- Список страхових випадків та порядок надання медичної допомоги (до нього обов'язково входитиме весь список з базової програми, але можуть міститися і додаткові положення);
- Фінансові розрахунки вартості послуг у пропорції на одну застраховану особу;
- Показники доступності та якості медичної допомоги в регіоні.
Таким чином, основна відмінність між зазначеними системами медстрахування проходить за територіальною ознакою та списком видів послуг медичного характеру. Проте територіальна частина ЗМС має відповідати загальним принципамта умовам базової системи та містити всі права, гарантовані громадянам.
Базове призначення регіональних програм – формування розширеного списку напрямів допомоги медичного характеру, доступних жителям конкретного суб'єкта РФ, і навіть тарифних показників і її надання. Тому зміст регіональних списків медичної допомоги може суттєво відрізнятися залежно від різних регіонів.
Які функції виконує?
Основне призначення територіальної програми – розвиток системи охорони здоров'я у якомусь конкретному регіоні з урахуванням його специфіки та особливостей. Вся справа в тому, що РФ – дуже велика держава з різним рівнем життя, кліматом, природою, кількістю медичних працівників у кожному регіоні. Тож повноцінного функціонування сфери охорони здоров'я страхові послуги мають бути адаптовані під особливості суб'єкта РФ. Наприклад, якесь захворювання може практично не зустрічатися здебільшого держави, і тому не включено до загального полісу. Однак в одному певному регіоні епідемії захворювання є постійними, і внаслідок цього відповідний страховий випадок буде включений до територіальної програми.
Те саме стосується і сфери фінансування медичного страхування– у різних регіонах відрізняється статево-віковий склад застрахованих осіб, кількість медичних установ та тарифікація наданих послуг. При цьому якщо за ідентичним (порівняно з базовою програмою) страховим випадком фінансове забезпечення сильно завищено, то в документі має бути детально розписано перелік напрямків, на які планується виділити додаткові кошти.
Порядок розробки та затвердження територіальної програми ЗМС
Відшкодування лікувальним установам вартості наданої допомоги медичного характеру здійснюється за правилами та тарифами, регламентованими у територіальній частині програми ЗМС. Фінансування здійснюється за рахунок бюджетних коштів Територіального фонду ЗМС, що формується такими способами:
- за рахунок внесків, що сплачуються роботодавцями за працівників;
- за рахунок внесків, що сплачує суб'єкт РФ за непрацюючих осіб;
- За рахунок субсидій з федерального та регіонального бюджетів, що спрямовуються на вирівнювання умов фінансування ТФОМС різних суб'єктів РФ.
Проектна розробка територіальної частини програми ЗМС здійснюється самостійно кожному суб'єкт РФ шляхом створення спеціальної комісії. До її складу обов'язково входять:
- Посадовці владних органів регіону;
- представники ТФОМС;
- Посадові особи медичних установ;
- Страхові компанії.
Підготовка регіональної програми проводиться на підставі інформації щорічного моніторингу обсягу та якості допомоги медичного характеру, що здійснюється владними органами суб'єктів РФ для забезпечення охорони здоров'я населення. Повноваження щодо затвердження територіальної програми ЗМС входять до компетенції виконавчих органів регіону, а її зміна допускається у разі потреби внести поправки в один або кілька критеріїв.
- Додаток. План заходів щодо усунення зауважень щодо результатів моніторингу формування, економічного обґрунтування територіальної програми державних гарантій безоплатного надання громадянам медичної допомоги
Угода від 10 липня 2017 р.
Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації, Федерального фонду обов'язкового медичного страхування та Уряду Московської області щодо реалізації територіальної програми державних гарантій безоплатного надання громадянам медичної допомоги, у тому числі територіальної програми обов'язкового медичного страхування, Московської області на 2017 рік та плановий період 2018 та 2019 років
Міністерство охорони здоров'я Російської Федерації (далі - Міністерство) в особі Міністра охорони здоров'я Російської Федерації Скворцової Вероніки Ігорівни, що діє на підставі Положення про Міністерство охорони здоров'я Російської Федерації, затвердженого постановою Уряду Російської Федерації від 19 червня 2012 р. N 608 , Федеральний фонд обов'язкового медичного страхування ( - Фонд) від імені голови Федерального фонду обов'язкового соціального страхування Стадченко Наталії Миколаївни, чинного виходячи з статуту Федерального фонду обов'язкового соціального страхування, затвердженого постановою Уряди Російської Федерації від 29 липня 1998 р. N 857 , і Уряд Московської області (далі - вищий орган виконавчої ), в особі першого заступника Голови Уряду Московської області Забралової Ольги Сергіївни, що діє на підставі розпорядження Уряду Московської області від 30 червня 2017 року N 357-РП, іменовані надалі "Сторони", відповідно до статті 81 Федерального закону від 11. N 323-ФЗ "Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації", уклали цю Угоду про наступне:
I. Предмет Угоди
Предметом цієї Угоди є умови реалізації територіальної програми державних гарантій безоплатного надання громадянам медичної допомоги (далі – територіальна програма), у тому числі територіальної програми обов'язкового медичного страхування, Московської області на 2017 рік та плановий період 2018 та 2019 років.
ІІ. Права та зобов'язання Сторін щодо реалізації територіальної програми, у тому числі територіальної програми обов'язкового медичного страхування
1. Міністерство:
1.1. Забезпечує організаційне та методичне керівництво, подання необхідних роз'яснень з питань реалізації територіальної програми.
1.2. Здійснює оцінку реалізації територіальної програми на черговий фінансовий рік та на плановий період, у тому числі в частині виконання плану заходів щодо усунення зауважень, які містяться у висновку Міністерства про результати моніторингу формування та економічного обґрунтування територіальної програми (далі - висновок), згідно з додатком до цієї Угоди. .
1.3. Інформує вищий орган виконавчої влади про випадки недотримання умов цієї Угоди, а також за наявності плану заходів щодо усунення зауважень, які містяться у висновку, - про невиконання зазначених заходів.
2.1. Забезпечує надання необхідних роз'яснень щодо реалізації територіальної програми обов'язкового медичного страхування.
2.2. Здійснює оцінку реалізації територіальної програми на черговий фінансовий рік та на плановий період, у тому числі у частині виконання плану заходів щодо усунення зауважень, які містяться у висновку.
2.3. Інформує Міністерство про випадки недотримання умов цієї Угоди, а також за наявності плану заходів щодо усунення зауважень, які містяться у висновку, - про невиконання зазначених заходів.
2.4. Надає субвенції бюджету територіального фонду обов'язкового медичного страхування Московської області у порядку та на умовах, встановлених статтею 27 Федерального закону від 29 листопада 2010 р. N 326-ФЗ "Про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації" (далі - Федеральний закон N 326-ФЗ) .
3. Вищий орган виконавчої влади:
3.1. Реалізує територіальну програму відповідно до законодавства у сфері охорони здоров'я та Програмою державних гарантій безоплатного надання громадянам медичної допомоги на черговий фінансовий рік та на плановий період (далі – Програма), затвердженою Урядом Російської Федерації.
3.2. Реалізує план заходів щодо усунення зауважень, які ув'язнені.
3.3. Вносить зміни до територіальної програми відповідно до висновку та подає її до Міністерства та Фонду.
3.4. Встановлює у територіальній програмі значення нормативів обсягу медичної допомоги, у тому числі скориговані з урахуванням висновків:
кількість випадків госпіталізації: за рахунок бюджетних асигнувань бюджету Московської області – 0,005 випадки госпіталізації на 1 жителя; у рамках базової програми обов'язкового медичного страхування – 0,17233 на 1 застраховану особу; за рахунок коштів бюджету Московської області, що передаються міжбюджетним трансфертом до територіального фонду обов'язкового медичного страхування Московської області, - 0,009 випадку госпіталізації на 1 застраховану особу;
кількість випадків лікування в умовах денних стаціонарів: у рамках базової програми обов'язкового медичного страхування – 0,06 випадки лікування на 1 застраховану особу; за рахунок коштів бюджету Московської області, що передаються міжбюджетним трансфертом до територіального фонду обов'язкового медичного страхування Московської області, - 0,001 на 1 застраховану особу;
кількість відвідувань з невідкладної медичної допомоги – 0,56 відвідування на 1 застраховану особу в рамках територіальної програми обов'язкового медичного страхування;
кількість ліжко-днів за медичною реабілітацією у стаціонарних умовах – 0,039 ліжко-дня на 1 застраховану особу в рамках територіальної програми обов'язкового медичного страхування.
3.5. Здійснює фінансове забезпечення надання медичної допомоги у межах територіальної програми, зокрема територіальної програми обов'язкового соціального страхування, відповідно до законодавством Російської Федерації.
3.6. Здійснює фінансове забезпечення додаткового обсягу страхового забезпечення за страховими випадками, встановленими базовою програмою обов'язкового медичного страхування, у сумі 6 852 177,0 тис. рублів шляхом перерахування платежів з бюджету Московської області до бюджету територіального фонду обов'язкового медичного страхування Московської області щомісяця в січні розмірі 2284059,0 тис. рублів, а в травні - грудні 4568118,0 тис. рублів із зазначенням у територіальній програмі переліку напрямків використання коштів обов'язкового медичного страхування.
3.7. Здійснює фінансове забезпечення переліку страхових випадків, видів та умов надання медичної допомоги на додаток до встановлених базовою програмою обов'язкового медичного страхування у сумі 9 425 448,0 тис. рублів шляхом перерахування платежів з бюджету Московської області до бюджету територіального фонду обов'язкового медичного страхування Московської області щомісячно. у січні - квітні у вигляді 3147083,2 тис. рублів, а травні - грудні 6 278 364,8 тис. рублів за дотримання таких умов:
виконання вимог, встановлених базовою програмою обов'язкового медичного страхування;
вказівку у територіальній програмі переліку страхових випадків, видів та умов надання медичної допомоги на додаток до встановлених базовою програмою обов'язкового медичного страхування; значень нормативів обсягів надання медичної допомоги з розрахунку на 1 застраховану особу; значень нормативів фінансових витрат на одиницю обсягу надання медичної допомоги з розрахунку на 1 застраховану особу не нижче затверджених Програмою; значення нормативу фінансового забезпечення з розрахунку на 1 застраховану особу; способів оплати медичної допомоги, що надається за обов'язковим медичним страхуванням застрахованим особам; структури тарифу на оплату медичної допомоги; реєстру медичних організацій, які беруть участь у реалізації територіальної програми обов'язкового медичного страхування; умов надання медичної допомоги у таких медичних організаціях.
3.8. Встановлює в рамках діяльності комісії з розробки територіальної програми обов'язкового медичного страхування диференційовані обсяги надання медичної допомоги та їх вартість для медичних організацій, підвідомчих Федеральному медико-біологічному агентству, які надають медичну допомогу мешканцям закритих адміністративно-територіальних утворень відповідно до середніх нормативів, затверджених Програмою, пропорційно чисельності прикріпленого населення з урахуванням потужності ліжкового фонду за профілями, лікарськими спеціальностями, профілями медичної допомоги, що надається.
ІІІ. Строк дії Угоди
Ця Угода набирає чинності з дати її підписання та діє до 31 грудня 2017 року.
IV. Заключні положення
4.1. Сторони мають право вносити зміни до цієї Угоди або припиняти її дію в порядку, передбаченому законодавством України.
4.2. Усі суперечки, що випливають із цієї Угоди або виникають щодо цієї Угоди, Сторони вирішують шляхом переговорів.
4.3. Взаємини Сторін, не врегульовані цією Угодою, регламентуються законодавством України.
V. Реквізити Сторін
|
Міністерство охорони здоров'я Російської Федерації |
Уряд Московської області |
Федеральний фонд обов'язкового соціального страхування |
|
Адреса: Рахманівський пров., буд. 3, Москва, 127994 |
Адреса: Бульвар Будівельників буд.1, Красногірськ, Московська область, 143407 |
Адреса: вул. Новослобідська, 37, Москва, 101481 |
|
Службою головного позаштатного спеціаліста зі стоматології Департаменту охорони здоров'я міста Москви розроблено та розіслано до московських стоматологічних поліклінік Пам'ятка пацієнту «Прийом за полісом обов'язкового медичного страхування (ОМС)». Цей документу такому докладному та зрозумілому для пацієнта вигляді з'явився, мабуть, уперше. Його актуальність та затребуваність величезні. Якщо раніше всі умови надання безкоштовної стоматологічної допомоги були «заховані» у розрізнених законодавчих актах, а багато умов Територіальної програми державних гарантій у сфері стоматології взагалі недоступні для пацієнтів! Це призводило до постійних конфліктів на рівні реєстратур, лікарів-стоматологів та адміністрації поліклінік. Тепер з'явився чіткий, виразний документ, який доступно пояснює, на який обсяг безкоштовної допомоги можна розраховувати громадянам. Пам'ятка наводиться у повному обсязі нижче. Пам'ятка пацієнту Прийом за полісом обов'язкового медичного страхування (ОМС) Застраховані громадяни Російської Федерації мають можливість отримати безкоштовну медичну допомогу в обсязі, встановленому територіальною програмою обов'язкового медичного страхування. Поліс ЗМС - основний документ, що підтверджує факт страхування громадянина. При первинному зверненні до поліклініки необхідно заповнити заяву про вибір медичної організації та надати поліс ЗМС, документ, що засвідчує особу. ПЕРЕЛІК СТОМАТОЛОГІЧНИХ ПОСЛУГ, ЩО ВХОДИТЬ В ПРОГРАМУ ЗМС: Терапевтична стоматологія та пародонтологія:
Хірургічна стоматологія:
Рентгенодіагностика:
Фізіотерапія:
Ортодонтія:
Ортопедична стоматологія: Надання ортопедичної стоматологічної допомоги пільгової категорії мешканцям міста Москви регламентується законом міста Москви №70 від 03.11.2004 р. «Про соціальну підтримку окремої категорії громадян міста Москви» за рахунок коштів бюджету міста Москви». Безкоштовне виготовлення та ремонт зубних протезів (крім витрат на оплату вартості дорогоцінних металів та металокераміки) з урахуванням медичних показань та протипоказань, здійснюється пільговим категоріям громадян:
При виготовленні зубних протезів повинні дотримуватися нормативних термінів виготовлення:
Гарантійний термін експлуатації зубних протезів повинен відповідати вимогам, встановленим розпорядженням ДЕПР м. Москви від 24.12.2015 р. №54-р «Про тарифи на ортопедичні стоматологічні послуги, що надаються окремим категоріям громадян»:
Виконуються такі види робіт:
Вартість золота, дорогоцінних металів та металокераміки та напилення на металеві коронки(Покриття нітрат-титановим сплавом) оплачуються додатково пацієнтом. Всі ортопедичні конструкції виготовляються строго за медичними показаннями. ПЕРЕЛІК СТОМАТОЛОГІЧНИХ ПОСЛУГ, ЩО НЕ ВХОДИТЬ В ПРОГРАМИОМС І ДЕРЖАВНИХ ГАРАНТІЙ
Допомога вдома для маломобільних групнаселення: Надання стоматологічної допомоги вдома здійснюється у рамках наказу Департаменту охорони здоров'я міста Москви від 07.07.2009 р. №783 «Про вдосконалення надання стоматологічної допомоги інвалідам з тяжкими обмеженнями життєдіяльності». У складі стоматологічних поліклінік є бригади для надання терапевтичної та ортопедичної допомоги лежачим хворим. Для надання медичної допомоги вдома необхідний попередній огляд лікарем-терапевтом дільничним з подальшою видачею висновку про загальний стан здоров'я та можливість надання допомоги у домашніх умовах. Комплексна стоматологічна допомога вдома інвалідам з тяжкими обмеженнями життєдіяльності надається відповідно до переліку стоматологічних послуг:
Хірургічна стоматологічна допомога надається тільки в амбулаторно-поліклінічних або стаціонарних умовах за напрямом із стоматологічної поліклініки, до якої прикріплений пацієнт. Територіальна програма включає: Територіальна програма сформована з урахуванням порядків надання медичної допомоги та на основі стандартів медичної допомоги, а також особливостей статево-вікового складу, рівня та структури захворюваності жителів міста Москви, заснованих на даних медичної статистики. Під час формування Територіальної програми враховано збалансованість обсягу медичної допомоги та її фінансового забезпечення Жителям нашої країни держава гарантує безкоштовне отримання медичної допомоги за потреби. Для забезпечення цих гарантій розроблено два види програми обов'язкового медстрахування – базова та територіальна програми ЗМС. Про відмінності цих програм та їх загальних рисахсьогодні ми розповімо про докладніше. Законодавство, що регулює роботу федеральних програм ЗМСІ територіальна, і базова програма ЗМС підпорядковуються:
Керувати бізнесом та вести документацію за всіма вимогами законодавства ви зможете після автоматизації клініки. Спробуйте Клініку Онлайн та оцініть її зручність. Спробувати Клініку Онлайн Базова програма ЗМС на 2019 рікГоловне завдання федеральної програми ЗМС на 2019 рік – визначити права власників полісів медстрахування на безкоштовну для них меддіагностику, консультації медиків та лікування. Необхідні кошти надає фонд обов'язкового медичного страхування. Формування грошових надходжень у фонди страхування відбувається завдяки внескам у ФОМС з боку роботодавців, платежів від ІП та самозайнятих осіб, та перерахувань з бюджетів суб'єктів Росії за непрацюючих громадян. Ще одна мета базової програми ЗМС – встановлення стандартів вимог до роботи територіальних програм ЗМС. Федеральна програма ЗМС стверджує:
Крім того, у федеральній програмі ЗМС можна знайти:
Завантажити текст базової програми ОМС можна нижче. Завантаження доступно зареєстрованим користувачам. Право на безкоштовне отримання консультацій, діагностики та лікування з полісу ЗМСмає кожен, хто отримав поліс у рамках федеральної програми ЗМС (ч.5 ст. 35 N 326-ФЗ). Види медичної допомоги, яку можна отримати в рамках базової програми ЗМС:
Згідно із законом N 326-ФЗ, для надання медико-санітарної допомоги потрібно, щоб у наявності у власника поліса було певне захворювання або настало стан, а також визначене рамками базової програми ЗМС. Коли застрахованим росіянам надається допомога за федеральною програмою ЗМСОтже, ч. 6 ст. 35 Закону N 326-ФЗ затверджує перелік захворювань та можливих станівнаявність яких дозволяє надавати медичну допомогу в рамках гарантованої базової програми ЗМС. Але ч. 8 ст. 35 Закону N 326-ФЗ дає Уряду РФ можливість доповнювати федеральну програмуЗМС розширеним додатковим списком захворювань та станів. Постанова № 1403 це право і реалізувала. Сюди ж входять послуги з аудіологічного скринінгу та послуги ЕКО. У федеральну програму ЗМС було включено також забезпечення лексредствами відповідно до поточним законодавством. До послуг у рамках базової програми медстрахування належать і заходи щодо проведення диспансеризації та профілактичних медоглядів деяких категорій росіян. Територіальна програма ЗМСЦей вид програми написаний згідно з вимогами, що визначаються базовою програмою медстрахування. Вона розробляється спеціальною комісією, склад та порядок роботи якої визначає Додаток 1 до Наказу МОЗ РФ від 28.02.2011 N 158н. При розробці цього типу програми враховуються, крім нормативів надання медичної допомоги, статево склад суб'єкта РФ і рівень його захворюваності. Беруться до уваги клімат та географія регіону, а також доступність медорганізацій та ступінь зблалансованості медичної допомоги. Фінансова складова територіальної програми ЗМС залежить від сплати страхових внесків на обов'язкове медстрахування у регіоні. Потім, після завершення розробки, територіальний орган виконавчої влади суб'єкта РФ публікує її на своєму офіційному сайті не пізніше ніж через 14 років. календарних днівз її прийняття. Нижче ви можете завантажити текст територіальної програми м. Москва та м. Санкт-Петербург. Завантаження доступно зареєстрованим користувачам. Базова та територіальна програми ЗМС - відмінностіУ рамках гарантованих територіальних програм ЗМС (ч. 2 ст. 36 N326-ФЗ), що діють у кожному регіоні Росії, визначаються медичні послуги, які можуть бути власникам полісів за рахунок фінансування з місцевих бюджетів та фондів медстрахування. Як і в тексті базової програми ЗМС, у них містяться види та умови отримання власниками полісів лікарських консультацій, діагностики та лікування в медклініках та медустановах. Входить до них і список допустимих до застосування тих чи інших видів та методів високотехнологічної медичної допомоги. До неї також входить перелік випадків, що підпадають під систему страхування, який описаний у базовій програмі медстрахування. І в ній детально прописані нормативи гарантованих обсягів надання медичної допомоги для нормативів фінансових витрат надання цієї допомоги. Ще одна відмінність базової від територіальної програми ЗМС – наявність умов вибору лікаря, процесу забезпечення ліками та медвиробами та порядку надання транспорту медпрацівникам при супроводі пацієнта до місця лікування. Вона також затверджує перелік медпрепаратів, які відпускаються застрахованим громадянам безкоштовно або зі знижкою та інші нюанси забезпечення медичною допомогою. Програма також має включати реєстр клінік даного регіону, які у її рамках, структуру тарифів оплати медичної допомоги та інші фінансові показники. |
