Поліс обов'язкового соціального страхування відкриває доступ до безкоштовних послуг охорони здоров'я. Але чи всі знають, які можливості надає поліс ЗМС, що входить у безкоштовне обслуговування, які види обстеження та операції можна провести?
Законодавчі акти, що регулюють систему ЗМС
Безкоштовне обслуговування у сфері охорони здоров'я здійснюється у рамках обов'язкового медичного страхування. Система ЗМС гарантує громадянам рівні права отримання медичних послуг. Регулює її низку нормативно-правових актів:
- закон №326-ФЗ «Про обов'язкове медичне страхування у Російської Федерації»;
- постанову уряду №1403 «Про програму державних гарантій безоплатного надання громадянам медичної допомогина 2017 рік та на плановий період 2018 та 2019 років», в якому міститься базова програма ЗМС. Цей документ, зокрема, пояснює, що входить до ЗМС у 2017 році;
- низку інших актів, що дозволяють громадянам отримати мінімальний гарантований обсяг послуг.
Хто має право на безкоштовне обслуговування?
Отримати поліс ЗМС можуть і росіяни (безстроково), і особи без громадянства РФ (з обмеженим терміном дії). Наявність цього документа означає, що пацієнт перебуває під захистом страхової компанії, з якою він уклав договір.
Медобслуговування здійснює організація охорони здоров'я (у системі ЗМС беруть участь і державні, і приватні установи), до якої прикріплено пацієнта. При цьому він має право змінити поліклініку та лікаря один раз на рік та необмежену кількість разів – при переїзді в інше місце проживання. Щорічно дозволяється змінити і страховика, зробити це необхідно не пізніше 1 листопада.
Перелік послуг з полісу ЗМС
Які види медичної допомоги доступні за полісом, чи включені до нього високотехнологічні методи діагностики, чи входить МРТ до переліку безкоштовних послугпо ЗМС?
Законодавством передбачені такі форми надання медичної допомоги:
- екстрена (швидка);
- амбулаторна, у тому числі обстеження (до базового переліку включено МРТ, УЗД та ендоскопічні методи (гастроскопія, колоноскопія та ін.);
- стаціонарна:
- у випадках загострення захворювань;
- У напрямку на лікування та проведення операцій (серед доступних послуг - хіміотерапія, видалення аденоми простати, лікування хвороб з гінекології та ін);
— медичні послугидля вагітних, а також пологи, відновлення після них; аборти;
- коли потрібна інтенсивна терапія (при отруєннях, тяжких травмах);
- високотехнологічна;
- паліативна.
Останній пункт щодо важких захворювань доданий у 2017 році. Усього базовий список включає близько 20 випадків, за якими доступна безкоштовна медична допомога.
Чи дозволено проведення лікувального масажу, видалення папілом, бородавок – чи забезпечує такі процедури поліс ЗМС, що входить до програми? Пройти курс масажу на безоплатній основі дозволить наявність показань для процедури. Що стосується дефектів шкіри, то операція буде проведена безкоштовно, якщо наріст кровоточить або пошкоджений, тобто існує небезпека життя та здоров'я пацієнта.
У межах системи ЗМС діють базова і територіальна програми: перша застосовується у всій країні, інші – не більше конкретного суб'єкта РФ. Перелік послуг за регіональними програмами ширший. За деякими з них передбачені безкоштовні аналізи на хламідіоз і спермограму, деякі алергопроби (такі види обстеження, наприклад, проводяться за полісом ЗМС у Москві, Московській області та Санкт-Петербурзі).
Іноді ЗМІ повідомляють про громадські ініціативи внести або викреслити з переліку ту чи іншу послугу. Так, раніше обговорювалися пропозиції про виключення абортів із системи ЗМС та включення до неї роботи дієтолога, але відображення в законодавчих актах вони не знайшли.
Стоматологічні послуги з полісу ЗМС
Чи доступна безкоштовна стоматологія з полісу ЗМС? Це питання цікавить багатьох, оскільки послуги дантистів, як відомо, коштують недешево. Отже, які можливості надає стоматологія з полісу ЗМС, що входить у безкоштовне обслуговування?
Відвідувач клініки, що бере участь у системі ЗМС, може розраховувати:
- на прийом, огляд та консультацію;
- на профілактику та лікування запалень порожнини рота;
- на пломбування зубів;
- на хірургічне втручання (видалення зуба, розтин абсцесу та ін.);
- на рентгенівське обстеження.
Слід пам'ятати, що послуги стоматологів також діють обмеження. Наприклад, пломбування не вимагатиме внесення плати, якщо в ході лікування буде використано цементний матеріал. А от світлову пломбу безплатно не поставлять.
Окремі послуги можливі за наявності напряму, наприклад, підрізання вуздечки мови хірург проведе за умови довідки від ортодонта.
Як дізнатися, чи послуга входить до програми ЗМС?
Інформація про послуги, що надаються на безоплатній основі, міститься в нормативних документах, прийнятих у конкретному суб'єкті. Докладний список надають також заклади охорони здоров'я та страхові компанії, що працюють у системі ЗМС.
Перелік послуг з ОМС на офіційному сайті охорони здоров'я у 2018 році відсутній, але з ресурсу МОЗ можна перейти на сайт ФОМС, де викладено всі нормативні актищодо системи обов'язкового медичного страхування.
Громадянам Росії державою гарантується безоплатна медична допомога. На руки людям видається поліс - документ, який уособлює підтримку державної системиохорони здоров'я у разі захворювання.
А що він насправді означає? Які види послуг у клініці зобов'язані надати без додаткової оплати, а за які доведеться заплатити самостійно? За яких обставин проводиться безкоштовне медичне обстеження? Давайте розберемо всі питання докладно.
Про безкоштовну медицину
У 41 статті Конституції РФ перераховані гарантії громадянам країни з боку держави. Зокрема там говориться:
«Кожен має право на охорону здоров'я та медичну допомогу. Медична допомога у державних та муніципальних закладах охорони здоров'я надається громадянам безплатно за рахунок коштів відповідного бюджету, страхових внесків, інших надходжень».
Таким чином, перелік безкоштовних медичних послуг має визначатись відповідними державними органами, тобто системою охорони здоров'я. Відбувається це на двох рівнях:
- федеральному;
- регіональному.
Важливо! Бюджетний фонд в розвитку медичних установ формується з допомогою кількох джерел. Одним із них є податкові надходження від громадян.
Які види послуг гарантуються державою
З огляду на чинних законодавчих актів пацієнтам гарантовано декларація про такі види медичного обслуговування:
- екстрене (швидка допомога), зокрема спеціальна;
- амбулаторне лікування, зокрема обстеження;
- послуги стаціонару:
- гінекологічні, у зв'язку з вагітністю та пологами;
- при загостренні недуг, звичайних та хронічних;
- у випадках гострих отруєнь, при отриманні травм, коли потрібна інтенсивна терапія, пов'язана з цілодобовим спостереженням;
- планова допомога у стаціонарних умовах:
- високотехнологічна, зокрема з використанням складних, унікальних методів;
- медичне обслуговування громадян із невиліковними недугами.
Лікарські кошти видаються за рахунок бюджету людям, які страждають на такі види захворювань:
- скорочують термін життя;
- рідкісні;
- які призводять до інвалідності.
Вам потрібна з цього питання? та наші юристи зв'яжуться з вами найближчим часом.
Нове у законодавстві з 2017 року
- долікарська (первинна);
- швидка;
- спеціалізована;
- паліативна.
Крім того, у тексті документа наведено перелік фахівців-медиків, на яких поширюється обов'язок лікувати пацієнтів без стягування грошей.
До них відносяться:
- фельдшери;
- акушери;
- інші медпрацівники із середньою спеціальною освітою;
- лікарі-терапевти всіх профілів, включаючи докторів сімейної медицини та педіатрів;
- лікарі-фахівці медичних організацій, які надають спеціалізовану, зокрема високотехнологічну, медичну допомогу.
Медичний поліс
Важливо! Поліс ЗМС мають право оформити не лише громадяни РФ. Він видається (за невелику плату) іноземцям, які постійно проживають у країні.
Поліс ОМС має такий змістовий зміст:
- громадянину гарантує медичну підтримку;
- медорганізації сприймають його як ідентифікатор клієнта (за нього лікарні перерахують кошти з Фонду ЗМС).
Як отримують поліс ЗМС
Видають документ відповідні компанії, які у рамках законодавства РФ. На офіційних сайтах регулярно друкується їхній рейтинг, що дозволяє громадянам визначитися з вибором.
Щоб видали поліс ЗМС, необхідно надати мінімальну кількість документів.
А саме:
- для дітей віком до 14 років:
- свідоцтво про народження;
- паспорт батька (опікуна);
- СНІЛЗ (якщо є);
- для громадян старше 14 років:
- паспорт;
- СНІЛЗ (за наявності).
Важливо! Для громадян РФ поліс діє безстроково. Тимчасовим документом забезпечуються лише іноземці:
- біженці;
- тимчасово які у країні.
Правила заміни полісу ЗМС
У деяких ситуаціях документ належить змінювати на новий. До таких належать такі:
- при переїзді до регіону, де страховик не працює;
- у разі заповнення паперу з помилками чи неточностями;
- при втраті чи псуванні документа;
- коли він став непридатним (застарів) і неможливо розібрати текст;
- у разі зміни персональних даних (заміжжя, наприклад);
- у разі планового поновлення зразків бланка.
Що входить у безкоштовне обслуговування з полісу ЗМС
У п. 6 статті 35 Федерального закону№ 326-ФЗ наведено повний перелік безкоштовних послуг з медичного полісу, що надаються власникам документа. Вони надаються в:
- поліклініці;
- амбулаторії;
- стаціонарі;
- швидкої допомоги.
На що можуть розраховувати власники полісу ЗМС
Зокрема, пацієнти мають право на безкоштовну медичну допомогу та лікування у таких ситуаціях:
Стоматологи, як і інші фахівці, зобов'язані працювати з пацієнтами без оплати.
Вони надають такі види допомоги:
- лікування карієсу, пульпіту та інших захворювань (емалі, запалень тіла та коріння зуба, ясен, сполучних тканин);
- хірургічне втручання;
- вивихи щелеп;
- профілактичні заходи;
- дослідження та діагностика.
Важливо! Дітям без внесення плати надаються послуги:
- для виправлення прикусу;
- зміцнення емалі;
- лікування інших уражень, не пов'язаних із каріозними.
Як застосовувати поліс ОМС
З метою організації лікування пацієнтів їх прикріплюють до поліклініки. Вибір медичного закладу надається на вибір клієнта.
Він визначається:
- зручністю відвідування;
- місцем розміщення (поруч із будинком);
- іншими факторами.
Як «прикріпитися» до поліклініки
Зробити це можна за допомогою страховика (вибрати установу при отриманні полісу) або самостійно.
Для прикріплення до поліклініки слід піти до закладу та написати там заяву. До паперу прикладаються копії таких документів:
- посвідчення особи:
- паспорти для громадян старше 14 років;
- свідоцтва дитини віком до 14 років про народження та паспорти законного представника;
- полісу ЗМС (необхідний і оригінал);
- СНІЛСу.
Важливо! Відмовити у прикріпленні до поліклініки на законних підставах можуть громадяни, прописані в іншому регіоні, якщо установа переповнена (перевищена гранична норма пацієнтів).
У разі відмови слід вимагати його оформлення у письмовій формі. На медзаклад можна поскаржитися в МОЗ РФ або Росздравнадзор.
Візит до лікаря
Щоб отримати допомогу спеціаліста, необхідно записатися до нього через реєстратуру.Цей відділ видає талони приймання. Терміни та правила реєстрації, обслуговування пацієнтів встановлюються на регіональному рівні. З ними можна ознайомитись у тій самій реєстратурі.
Крім того, цю інформацію клієнтам зобов'язаний надати страховик (потрібно зателефонувати за номером, вказаним на бланку поліса).
Наприклад, у столиці діють такі правила забезпечення пацієнтів медичними послугами:
- направлення на первинний прийом до терапевта, педіатра – у день звернення;
- талон до лікарів-фахівців – до 7 робочих днів;
- проведення лабораторних та інших видів обстеження – теж до 7 днів (у деяких випадках до 20-ти).
Швидка допомога
Скористатися екстреними медичними послугами можуть усі люди, що у країні (наявність поліса ЗМС необов'язково).
Існують нормативи, що регулюють діяльність бригад швидкої допомоги. Вони такі:
- служба швидкої допомоги відгукується на екстрені виклики протягом 20 хвилин при загрозі життю людей:
- нещасні випадки;
- поранення та травми;
- загострення захворювання;
- отруєння, опіки тощо.
- невідкладна допомога приїжджає протягом двох годин, якщо загроза життю відсутня.
Як викликати швидку
Існує кілька варіантів звернення за екстреною медичною підмогою. Вони такі:
- Зі стаціонарного телефону - набрати 03.
- З мобільного зв'язку:
- 103;
Важливо! Універсальним є останній номер – 112. Це центр координації всіх екстрених служб: скрою, пожежною, аварійною та інших. Цей номер працює на всіх апаратах за наявності зв'язку в мережі:
- з нульовим балансом;
- без або блокування SIM-картки.
Правила реагування на швидку допомогу
Оператор служби визначає, чи обґрунтовано дзвінок. Швидка приїде якщо:
- у пацієнта є ознаки гострого захворювання (незалежно від місця перебування);
- сталася катастрофа, масове лихо;
- надійшла інформація про нещасний випадок: травми, опіки, обмороження тощо;
- порушення діяльності основних систем організму, що загрожує життю;
- якщо почалися пологи чи переривання вагітності;
- розлад психоневрологічного хворого загрожує життю інших людей.
Необґрунтованими вважаються виклики, зумовлені такими факторами:
- алкоголізм пацієнта;
- некритичне погіршення стану пацієнта клініки;
- стоматологічні захворювання;
- проведення процедур у порядку планового лікування (перев'язок, уколів та інше);
- організація документообігу (видача лікарняного, довідки, складання акта про смерть);
- необхідність транспортування пацієнта до іншого місця (клініку, додому).
Куди подавати скарги на лікарів
У разі виникнення конфліктних ситуацій, грубому зверненні, недостатньому рівні послуг на лікаря можна поскаржитися:
- головному лікарю (письмово);
- у страхову компанію (за допомогою телефону та письмово);
- до МОЗ (письменно, за допомогою інтернету);
- Прокуратуру (також).
Увага! Термін розгляду скарги становить 30 робочих днів. За результатами перевірки пацієнтові зобов'язані направити обґрунтовану відповідь у письмовій формі.
При необхідності лікаря, що лікує, можна змінити на іншого фахівця. Для цього слід написати заяву на ім'я головного лікаря лікарні. Проте зміну фахівців дозволено проводити не частіше ніж раз на рік (крім випадків переїзду).
Дорогі читачі!
Ми описуємо типові способи вирішення юридичних питань, але кожен випадок є унікальним і потребує індивідуальної юридичної допомоги.
Для оперативного вирішення вашої проблеми ми рекомендуємо звернутись до кваліфікованим юристам нашого сайту.
Останні зміни
З 28.05.2019 р. набули чинності нові правила ЗМС, згідно з якими передбачається введення в Росії полісів єдиного зразка(паперового чи електронного формату). При цьому необхідність заміни раніше виданого поліса відсутня. Крім того – якщо технічно можливо однозначно ідентифікувати застраховану особу в єдиному регістрі застрахованих осіб – то замість полісу ЗМС допускається пред'явлення паспорта (наказ МОЗ Росії від 28.02.2019 р. № 108н "Про затвердження Правил обов'язкового медичного страхування").
Нові Правила передбачають суворіший контроль за дотриманням прав застрахованих, а також щільну електронну взаємодію територіального ФОМС, страхових організацій та лікувальних організацій:
- поліклініки щороку до 31 січня будуть повідомляти у ТФОМС (через єдиний портал) кількість осіб, що прикріпилися, кількість осіб під диспансерним наглядом, плани-графіки профоглядів/диспансеризації з поквартальною/місячною розбивкою по терапевтичних ділянках; графіки роботи);
- поліклініки щодня по робочих днях до 9 ранку повинні звітувати (через портал ТФОМС) про застрахованих, які пройшли медогляд, а також про осіб, які проходять диспансеризацію;
- медорганізації, страхова медична організація (СМО) та ТФОМС щодня обмінюватимуться відомостями в електронній формі на порталі ТФОМС: стаціонари до 9 ранку повинні оновити дані про виконання обсягів медичної допомоги, вільні ліжка, прийняті/неприйняті пацієнти; поліклініками до 9 ранку оновлюються відомості про видані вчора напрямки до стаціонару; медичними організаціями, що надають спеціалізовану, у т. ч. високотехнологічну, медичну допомогу, розміщується інформація про пацієнтів, яким провели телемедичну консультацію, а СМО зобов'язана проконтролювати виконання отриманих від лікарів НМІЦ рекомендацій, та має право провести очну експертизу протягом 2-х найближчих робочих днів ;
- незалежно від згаданої взаємодії, СМО щодня не пізніше 10 ранку повідомляє стаціонарам про пацієнтів, направлених у такі стаціонари напередодні, а також щодня не пізніше 10 ранку повідомляє медичних організацій про кількість вільних ліжок у розрізі профілів/відділень, про пацієнтів, госпіталізація яких не відбулася;
- СМО на базі даних із порталу ТФОМС протягом робочого дня перевіряє – чи правильно направили пацієнтів до профільних медичних організацій. Якщо госпіталізація пройшла невчасно, не за профілем — СМО має подати скаргу головному лікарю медичної організації-порушника та до регіонального мінохоронздоров'я, а в разі потреби – вжити заходів та перекласти пацієнта;
- страхові представники СМО отримали широкий діапазон обов'язків – робота зі скаргами громадян, організація експертиз якості медичної допомоги, інформування та супровід їх при наданні їм медичної допомоги, запрошення на диспансеризацію, контроль її проходження, формування списків «осіб на диспансеризацію» та списків громадян, які потрапили під диспансерне спостереження;
- пацієнти зможуть подивитися, коли і які медичні послуги їм надавали, і за якою вартістю: особистому кабінетіна порталі держпослуг або через ТФОМС - за допомогою авторизації в ЕСІА;
- для онкологічних пацієнтів СМО зобов'язується створювати (на порталі ТФОМС) індивідуальну історію страхових випадків (на базі реєстрів-рахунків) протягом усіх стадій надання медичної допомоги.
Оновлені Правила ЗМС безпосередньо покладають на СМО обов'язок здійснювати досудовий захист прав застрахованих осіб. У разі їх звернення зі скаргами на неякісну медичну допомогу або стягнення плати за послуги за програмою ЗМС, СМО реєструє письмові звернення, проводить медико-економічну експертизу та експертизу якості медичної допомоги.
Наші експерти відстежують усі зміни у законодавстві, щоб повідомляти вам достовірну інформацію.
Передплатіть наші оновлення!
Обов'язкове медстрахування є складовою системи страхових послуг, що надаються на державному рівні. Вона потрібна для забезпечення рівними можливостями щодо надання кваліфікованої лікарської допомоги пацієнтів різних соціальних категорій. Поліс ОМС включає широкий спектр послуг, включаючи дорогі хірургічні операції. Про те, які напрями втручань входять до обов'язкової страховки, як отримати їх безкоштовно, і коли зазвичай надається відмова та операцію не роблять, далі.
Що таке поліс ОМС – визначення
ЗМС – це обов'язкове медичне страхування, найважливіша складова . Завдяки цьому полісу, всі громадяни РФ отримують рівний доступ до лікарської та медичної допомоги (це стає можливим за рахунок залучення). Порядок надання та перелік послуг зазначено у № 326-ФЗ від 29.11. 2010 "Про обов'язкове медстрахування в РФ".
Безкоштовна допомога надається територією країни в обсязі, прописаному в базовій програмі, а за місцем проживання – в обсягах, зазначених у територіальних правилах.
Базову програму розробляє та затверджує Уряд РФ, територіальну – офіційні представництва суб'єктів (регіонів). Медичну допомогу у межах дії поліса надають ті організації, які входять до складу реєстру Територіального фонду ЗМС.
Що входить у безкоштовне обслуговування полісу читайте.
Що включає базовий пакет
У програмі державних гарантій чітко прописано перелік пільгових послуг, які мають безоплатно надаватися громадянам РФ. Оплачують їх за рахунок бюджетів різних рівнів (міський, регіональний, федеральний) та за рахунок коштів фонду ЗМС.
Лікування та на яких умовах воно надається
Безкоштовно за полісом ви маєте право проходити лікування за такими напрямками:
Де можна отримати медичний поліс читайте.
Відповідно до положень чинної державної програми, громадяни РФ можуть безоплатно проходити лікування більшості захворювань.
Перелік пільгових послуг швидкої та поліклінічної допомоги
Послуги швидкої медичної та поліклінічної амбулаторної допомоги входять до . Сюди належить проведення діагностичних, терапевтичних заходів у денному стаціонарі, в поліклініці чи вдома.
Лікарське забезпечення під час лікування в амбулаторному відділенні до складу програми ЗМС не входить.
Які послуги входять до програми в рамках системи державного страхування
В рамках системи державного страхування стаціонарна допомога надається безкоштовно за:
- Пологи, аборти, патології вагітності.
- Травмах, які потребують проведення інтенсивної терапії, отруєння, загострення хронічних захворювань, необхідності лікування патологій у гострій формі, ізоляції за епідеміологічними показаннями.
- Планової госпіталізації в рамках програм терапії та реабілітації, включаючи, коли потрібне постійне медичне спостереження.
Перелік додаткових платних стаціонарних послуг прописано у наказі Комітету охорони здоров'я.
На платній основі (добровільна або ) під час перебування в медустанові можуть надаватися такі послуги:
- перебування у палаті підвищеного рівня комфортності, інший індивідуальний сервіс;
- обстеження, лікування супутніх захворювань за відсутності загострень;
- спостереження, обстеження, лікування вдома (крім тих випадків, коли хворий не має фізичної можливості відвідати медустанову самостійно);
- анонімні послуги (крім безкоштовної діагностики СНІДу);
- допомога особам, які не мають права отримувати безоплатну допомогу у рамках дії територіальної державної програми;
- медобслуговування із застосуванням альтернативних (але обов'язково дозволених на державному рівні) технологій, методів лікування;
- консультування з особистої ініціативи громадян.
Читайте також про те, як оформити для новонародженого.
Безкоштовно не роблять профілактичні щеплення за бажанням громадян, не проводять гомеопатичне лікування, зубне протезування, деякі.
Косметологічні послуги, сексологічна терапія здійснюється лише платно.
Які безкоштовні операції роблять за полісом і хто їх оплачує – список основних напрямів у хірургії
Ряд хірургічних операцій у рамках полісу ЗМС виконується на безоплатній основі. Основні напрямки, за якими оперують:
- Гінекологія та акушерство.
- Абдомінальна хірургія.
- Лікування тяжких опікових поразок.
- Трансплантація.
- Травматологія, ортопедія.
- та інші – хірургія органів грудної клітки, судин, серця, ревматологія, офтальмологія, гематологія, ін.
Про МРТ безкоштовно по полісу читайте.
Таким чином, у рамках дії поліса ЗМС більшість хірургічних операцій виконується безкоштовно. Реабілітаційні заходи також здебільшого надаються на безоплатній основі (перелік винятків ви знайдете далі).
Якщо вас змушують платити за операцію, яка має виконуватися безкоштовно, телефонуйте на гарячу лінію ФОМС.
Як оформити талон на хірургічне втручання – записатися на планову операцію
Безкоштовні операції проводяться за талоном. Для його отримання, щоб почати оперуватися, потрібно зібрати повний пакет документів:
- Витяг із протоколу комісії лікарів.
- Виписку та медичну картку з обґрунтуванням необхідності проведення лікування.
- Паспорт, копія, заява від громадянина, котрий хоче скористатися послугою.
- Поліс ЗМС та копія.
- Свідоцтво про інвалідність (для осіб, які мають).
- з копією (якщо є).
Як отримати направлення на госпіталізацію в поліклініці та почати оперуватися
Напрямок на планову або екстрену госпіталізацію можна взяти у лікаря – він же оформить необхідні документи. Його відправляють до МОЗ чи конкретної медустанови протягом трьох днів, якщо комісія схвалить запит, хворий отримає талон.
Чи може пацієнт обирати клініку? Ні, але висловити свої побажання має право – по можливості вони будуть враховані.
Звертаємо вашу увагу на те, що список безкоштовних операцій щорічно оновлюється та залежить від регіону. На даний момент по полісу ЗМС можна безкоштовно провести та записатися:
- Ендокринні хірургічні втручання – це оперативне лікування паращитовидних залоз, надниркових залоз, щитовидної залози.
- Серцево-судинні, кардіологічні операції – на периферичних артеріях, включаючи хребетні та сонні.
- Урологічне лікування - ендоскопічні втручання при аденомі передміхурової залози, сечокам'яної хвороби, реконструкція органів тазового дна при їх опущенні, нетриманні сечі.
- Нейрохірургічні втручання – на хребті.
- Загальні хірургічні операції - лапароскопія при грижах живота, жовчнокам'яної хвороби, пахова, пупкова герніопластика, ін.
- Онкологічне лікування – застосовуються комбіновані методики.
- Допоміжні репродуктивні операції – з екстракорпорального запліднення.
- Гінекологічні втручання – пластика при опущенні піхви, видалення міоми або міом із збереженням матки, гістеректомія, лапарскопія, операції на маткових придатках, пластика статевих органів третьої категорії.
- Колопроктологія – видалення гемороїдальних вузлів, висічення епітеліального копчикового ходу, періанальної тканини зі свищем.
- Оториноларингологічні операції – септопластика, поліпотомія, тонзилектомія, ендоскопічна гайморотомія.
- Лазерна корекція зору – це не косметичні операції з лікування міопії, катаракти, астигматизму.
У цих випадках втручання для власника полісу ЗМС буде безкоштовним, за медикаменти він сплачує сам. Якщо запропонований пацієнту у межах дії страховки кришталик російського виробництва (при катаракті) їх влаштовує, він має право замовити імпортний, але вже власним коштом.
У яких випадках можуть відмовити оперувати
У проведенні безкоштовної хірургічної операції, навіть якщо вона входить до переліку обов'язкових послуг, може бути відмовлено. Основні причини:
- Пацієнт може вилікуватися без втручання.
- Показань до терапії високотехнологічними методами.
- Ліміт пільг у МОЗ на рік вичерпано.
Якщо ви отримали відмову через вичерпаний ліміт пільг, дізнайтеся, в яких медустановах є бюджетні місця. Якщо їх немає взагалі, оформлюйте талон та квоту.
Читайте про те, як відновити поліс при втраті.
Коли безкоштовних місць немає, а операція потрібна терміново, її краще зробити на платних підставах, а згодом подати заяву на компенсацію.
Також ви можете отримати відмову на безкоштовну реабілітацію. Він видається при анемії у тяжких формах, постопераційних ускладненнях, інвалідності пацієнта, венеричних захворюваннях, гіпертонії, наркоманії, алкоголізмі, тяжких психічних розладівах, онкології.
Якщо ви вважаєте, що вам неправомірно відмовили в реабілітації за рахунок бюджетних коштів, телефонуйте до ФОМС – і фахівець допоможе прояснити ситуацію.
Відео
Висновки
За полісом ЗМС можна отримати великий перелік медичних послуг на безоплатній основі. Зверніть увагу, що деякі послуги лікування в умовах стаціонару оплачуються додатково, а у проведенні операції може бути відмовлено, якщо вичерпано ліміт бюджетних місць, або пацієнт може бути вилікований без хірургічного втручання. З будь-яких спірних питань ви можете телефонувати на гарячу лінію ФОМС.
Урядом Російської Федерації щорічно затверджується Програма державних гарантій безоплатного надання громадянам медичної допомоги, яка містить інформацію про:
- формах та умовах медичної допомоги,
- захворюваннях та станах,
- категоріях громадян, надання медичної допомоги яким здійснюється безкоштовно.
Крім того, в ній міститься інформація про середні нормативи обсягу медичної допомоги, середні нормативи фінансових витрат на одиницю обсягу медичної допомоги, середні подушові нормативи фінансування, а також про порядок і структуру формування тарифів на медичну допомогу та способи її оплати.
Важливо, що програма держгарантій містить базову програмуЗМС, і навіть вимоги до територіальним програмам ЗМС суб'єктів РФ, де програми можуть відрізнятися від базової у зв'язку зі специфікою регіону.
Щоб отримати безкоштовну медичну допомогу, про яку йдеться у програмі, громадянин РФ має отримати поліс ЗМС. Весь порядок дій із полісом обов'язкового медичного страхування дуже чітко регламентується на законодавчому рівні. І знати свої права та обов'язки при використанні такого документа слід кожній людині.
Які послуги надаються безкоштовно
За своїм полісом ЗМС кожна людина може безкоштовно користуватися послугами швидкої допомоги, отримувати амбулаторно-поліклінічну допомогу, в т. ч. і вдома, а також відвідувати денний стаціонар. Крім того, поліс гарантує безкоштовну планову госпіталізацію до лікарні.
Окрему увагу програма обов'язкового соціального страхування приділяє вагітним жінкам, тому така складна медична маніпуляція, як ведення пологів, також оплачується рахунок коштів ЗМС.
У ЗМС не входить: лікування захворювань, що передаються статевим шляхом, туберкульозу, ВІЛ-інфекції та синдрому набутого імунодефіциту, психічних розладів та розладів поведінки. Однак лікування цих захворювань для громадян РФ також безкоштовні, оскільки оплачуються з бюджету суб'єктів РФ.
Лікувати, не можна відмовити
Є і такий нюанс: якщо раптом людина потрапила в біду — знепритомніла, отримала перелом, відчув болі в серці, була травмована і т. д., вона може викликати швидку допомогуабо звернутися до травмпункту, і там його зобов'язані прийняти навіть без пред'явлення полісу ЗМС. Екстрена медична допомога надається негайно і без бюрократичної тяганини. Поліс, можливо, попросять пред'явити пізніше, коли життю та стану здоров'я людини нічого не загрожуватиме.
З 2011 року в Росії діє поліс ЗМС єдиного зразка — це означає, що його дія поширюється на всій території країни, і людині, яка опинилася в іншому регіоні, можуть надати необхідну медичну допомогу по пред'явленню полісу ЗМС.
Оформити та змінити
Усі громадяни Росії можуть оформити поліс у пунктах видачі полісів ЗМС, які є у будь-якому місті. Тільки для початку необхідно вибрати страхову медичну компанію, яка супроводжуватиме застрахованого. Страхову можна змінити щорічно, тому до вибору необхідно підійти відповідально.
Для отримання поліса знадобиться низка документів. Для повнолітніх громадян та дітей віком від 14 років це паспорт РФ та СНІЛЗ, для дітей – це свідоцтво про народження, документи їх законного представника та СНІЛЗ. Також усім необхідно написати заяву на видачу полісу.
Застрахований зобов'язаний
Є всього 4 обов'язки застрахованих, які слід знати та дотримуватися. Це:
- пред'являти поліс обов'язкового медичного страхування при зверненні за медичною допомогою, за винятком випадків екстреної медичної допомоги;
- подавати до страхової медичної організації особисто чи через свого представника заяву про вибір страхової медичної організації відповідно до правил обов'язкового медичного страхування;
- повідомляти страхову медичну організацію про зміну прізвища, імені, по батькові, місця проживання протягом місяця з дня, коли ці зміни відбулися. У випадках зміни прізвища, імені, по-батькові здійснюється переоформлення поліса;
- здійснювати вибір страхової медичної організації за новим місцем проживання протягом одного місяця у разі зміни місця проживання та відсутності страхової медичної організації, в якій раніше було застраховано громадянина.
Власники полісу ЗМС можуть розраховувати на безкоштовне надання послуг у державних клініках стоматології. Оформити поліс обов'язкового соціального страхування може будь-який громадянин Росії незалежно від його віку та типу працевлаштування.
Що таке безкоштовне лікування з ОМС
Безкоштовних стоматологів не буває, їхня робота коштує грошей. Стоматологічні маніпуляції оплачує або сам пацієнт, або страхова компанія. Якщо людина лікується за страховкою, всі медичні послуги, що надаються їй, фінансуються з регіонального фонду ЗМС.
В яких поліклініках ведеться прийом пацієнтів за програмою ЗМС
Безкоштовне лікування зубів за звичайним полісом ЗМС доступне в державних поліклініках та лікарняних відділеннях щелепно-лицьової хірургії. Щоб знайти медустанову, в якій можна вилікувати зуби безкоштовно, достатньо знайти найближчу бюджетну поліклініку.
Дія поліса поширюється попри всі російські регіони, де не був прописаний його власник. Якщо документ отримано в одному суб'єкті РФ, а його власник планує проживати в іншому, то при переїзді він повинен відзначитись у місцевій філії страхової компанії, яка видала поліс. Якщо ця компанія не матиме власного представництва у певному місті, то слід відштовхуватися від рекомендацій стоматологічної поліклініки, в якій планується лікування. У її реєстратурі можуть порадити звернутися до організацій, з якими медустанова активно співпрацює.
Тобто прописка в іншому регіоні ніяк не впливає на можливість видаляти та лікувати зуби безкоштовно, але без медичного полісу навіть за наявності постійної реєстрації безкоштовного лікування буде відмовлено. Виняток становить невідкладна стоматологічна допомога при появі флюсу та симптомів, що загрожують життю людини. У таких екстрених ситуаціях навіть пацієнта без полісу обов'язкового медичного страхування відправлять до стаціонару для проведення термінової операції.
Порядок прикріплення до державної поліклініки та перелік необхідних документів
Щоб розпочати лікування зубів у певній стоматологічній поліклініці, до неї треба прикріпитись.Для цього слід надати до реєстратури документи щодо списку:
- медичний поліс із відміткою регіонального підрозділу страхової компанії;
- паспорт чи свідоцтво про народження (якщо прикріплюється дитина);
- СНІЛЗ;
- Заява.
Якщо кабінет дантиста знаходиться в будівлі звичайної поліклініки, до нього не потрібно додатково прикріплюватись. Якщо ж стоматологічна клініка є окремим закладом, то прикріплення до неї необхідне.
Одразу після постановки на облік у клініці пацієнт набуде право на лікування або видалення зубів у рамках екстреної допомоги без попереднього запису. Подальші прийоми проходитимуть за записом, вона потрібна для грамотної оптимізації робочого дня стоматолога.
Записатися до стоматолога з полісу ЗМС можна трьома способами:
- по телефону;
- через Інтернет;
- за допомогою спеціального автомата електронного запису у фойє поліклініки (є в клініках Москви та інших великих міст).
При формуванні талона потрібно буде зазначити, яка послуга потрібна пацієнту – видалення чи лікування зубів.
Безкоштовне лікування у приватній стоматологічній клініці
У програмі ЗМС беруть участь переважно бюджетні медичні установи, приватні клініки рідко надають подібні послуги. Список комерційних поліклінік, у яких можна отримати кваліфіковану безкоштовну стоматологічну допомогу з полісу ЗМС, можна знайти на сайті страхової організації. Потім необхідно:
- Зателефонувати до вказаних клінік, щоб дізнатися актуальність інформації та перелік послуг, які дійсно надаються безкоштовно.
- Прийти до державної стоматологічної поліклініки, до якої прикріплено поліс, та попросити у її реєстратурі направлення до приватну клініку, в якій пацієнт збирається лікувати зуби
- Звернутися до комерційної установи, записатися на огляд та пройти лікування.
При безплатному лікуванні в приватних стоматологічних клініках частину послуг все одно доведеться сплатити, тому краще заздалегідь уточнити, які послуги з лікування зубів по ЗМС входять до пільгового пакета конкретної комерційної клініки, щоб уникнути пред'явлення рахунку лише після одного-двох профілактичних оглядів.
Перелік безкоштовних стоматологічних послуг з полісу ЗМС у 2020 році
Щоб дізнатися, які послуги з галузі стоматології входять до полісу ЗМС, необхідно прочитати пам'ятку страхової організації або знайти цю інформацію на сайті компанії. За стандартом, перелік стоматологічних послуг з ОМС для дорослих та дітей включає:
- первинний прийом (у поліклініці або вдома, якщо йдеться про лежачих хворих): огляд, консультація, навчання правильному чищенню зубів;
- лікування гінгівіту, карієсу, пульпіту, пародонтиту, абсцесу;
- видалення зубів: молочних, постійних чи зубів мудрості;
- усунення зубного каменю;
- видалення сторонніх тіліз зубних каналів;
- вправлення щелепи (вивихів та підвивихів);
- локальні операції на м'яких тканинах;
- фізіотерапевтичне лікування;
- рентгенографія;
- дитячі стоматологічні послуги, що увійшли до обов'язкового медичного страхування: ортодонтія зі знімними виробами, ремінералізація та сріблення зубів.
Доцільність проведення тієї чи іншої процедури визначають лікарі, іноді потрібна консультація суміжних фахівців або проведення додаткових платних процедур. У будь-якому регіоні РФ безкоштовні стоматологічні послуги з полісу ЗМС надаються лише за медичними показаннями.
Витратні матеріали та лікарські засоби по ЗМС
В рамках лікування за полісом обов'язкового медичного страхування застосовуються такі матеріали та медикаменти:
- пломбувальні цементи: силікатні, фосфат-цементи, склоіномірні;
- полірувальні пасти;
- миш'як;
- щітки для чищення;
- витратні матеріали: перев'язувальні, шовні, бори, бинти, вата, рентгенівська плівка;
- вітчизняні анестетики та антисептики: Новокаїн, Лідокаїн, Тримекаїн.
Лікар може запропонувати пацієнтові інші препарати для анестезії, сучасну пломбувальну пасту, яка «пломбує» практично моментально, та інші якісніші матеріали за додаткову плату, але пацієнт має право від них відмовитися. У цьому випадку для його лікування будуть використані матеріали та ліки, передбачені державними гарантіями щодо ЗМС. Пацієнт має право знати, які саме медикаменти йому вводитимуть, незалежно від платності чи безкоштовності лікування.
На пломбу, встановлену у державній поліклініці, надається 1 рік гарантії.
Протезування
Протезування не належить до програми державного медичного страхування, такі послуги надаються за гроші. Але Існує ряд пільгових категорій громадян, які можуть встановити зубні протези безкоштовно.До них відносяться:
- ветерани ВВВ;
- учасники бойових дій (Афганістан, Чечня);
- ліквідатори ЧАЕС.
Встановлення світлових пломб
Фотополімерні світлові пломби по полісу ЗМС практично не ставляться, що зумовлено їхньою високою вартістю та недостатнім фінансуванням страхових фондів. У державній клініці можна отримати таку пломбу лише за медичними показаннями. Зазвичай дантисты встановлюють їх у передні зуби чи разі пришеечного карієсу.
У приватній поліклініці, що бере участь у програмі ЗМС, можна встановити світлову пломбу, сплативши лише вартість матеріалу – саме лікування буде безкоштовним. Грошові витрати в цьому випадку становитимуть від 500 рублів. При оплаті лікування потрібно обов'язково зберегти платіжну документацію, щоб потім отримати податкове відрахування і на цю суму (актуально для громадян, які працюють).
Видалення зуба мудрості безкоштовно
Зуби мудрості за наявності полісу ЗМС видаляють безкоштовно, але при проведенні цієї операції може знадобитися сильніша анестезія, за яку доведеться заплатити додатково. Звичайні анестетики можуть недостатньо ефективно знеболити проблемну ділянку.
Вартість платних стоматологічних послуг (пломбування, лікування, видалення) досить велика і не по кишені більшості працюючих та безробітних росіян. Але зуби можна вилікувати безкоштовно, оформивши поліс ЗМС. Треба пам'ятати свої права та орієнтуватися на законодавчі акти, а не на локальні розпорядження головного лікаря будь-якої поліклініки.
