Анонс. Обов'язкове медичне страхуванняв Російській Федерації в 2020. Особливості оформлення та необхідні знання.
Дорогі читачі! Стаття розповідає про типові способи вирішення юридичних питань, але кожен випадок індивідуальний. Якщо ви хочете дізнатися, як вирішити саме Вашу проблему- звертайтесь до консультанта:
ЗАЯВКИ І ДЗВІНКИ ПРИЙМАЮТЬСЯ ЦІЛОДОБОВО І БЕЗ ВИХІДНИХ ДНІВ.
Це швидко і БЕЗКОШТОВНО!
Чимало громадян вже оцінили цінність обов'язкового медичного страхування. Саме тому не економить на своєму здоров'ї і активно оплачує полюс.
То що таке обов'язкове медичне страхування в Росії? І які основні нюанси є за даної процедури?
Що потрібно знати
Відповідно до законодавства, всі громадяни, включені в систему, мають право отримати безкоштовну медичну допомогу на території всієї Російської Федерації.
Як відбувається організація та фінансування фонду
Фонд ЗМС – самостійна державна кредитна компанія, яка реалізує державну політику у медичній галузі.
Такі організації призначені для акумулювання страхових внесків та забезпечення фінансової стабільності.
Це регламентується вже додатковою угодою з боку лікувального закладу та заявника.
У пунктах договору слід відобразити:
- дата укладання;
- найменування страховика;
- основу діяльності;
- предмет договору;
- обсяг медичної допомоги;
- дата та підпис.
Необхідні документи
Для оформлення знадобиться:
- паспорт громадянина Росії;
- свідоцтво про народження, якщо неповнолітній громадянин;
- заяву встановленого зразка.
Для біженців потрібно надати додатково довідку про визнання їх такими. Іноземець повинен надати посвідку на проживання або закордонний паспорт.
Особи без громадянства мають надати реєстрацію та паспортні дані.
Порядок розрахунку
Як обчислювати обов'язкове медичне страхування, згідно з Федеральним законом медичної допомогиздійснюється після надання медорганізацією реєстру рахунків та рахунку на оплату в межах встановленого ліміту.
Страхова компанія:
- подає до територіального органу заявку на отримання цільової винагороди при авансовому платежі;
- подає заявку на отримання суми за надані послуги.
Потім територіальний орган розглядає заявку та задовольняє її, перераховуючи необхідну суму.
Детально про страхові внески на обов'язкове медичне страхування (ЗМС)
Тривалість розрахункового періоду визначається кожний рік відпрацьованого часу. Нарахування у бухгалтерії відбувається саме так.
Тривалість надання послуги – все життя застрахованої особи. Платіжних страхових внесків – фізична особа чи роботодавець.
Якщо людина не працевлаштована, то вона може самостійно вносити грошові коштиу ФСС. Страхові внески зараховуються до федерального фонду.
Коментар Гаранту
графічну копію офіційної публікації
Федеральний закон від 29 листопада 2010 р. N 326-фз "Про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації" (зі змінами від 14 червня, 30 листопада, 3 грудня 2011 р.)
Коментар Гаранту
Див. коментарідо цього Федерального закону
Розділ 1. Загальні положення
Стаття 1Предмет регулювання цього Федерального закону
Цей Федеральний закон регулює відносини, що виникають у зв'язку із здійсненням обов'язкового медичного страхування, у тому числі визначає правове становище суб'єктів обов'язкового медичного страхування та учасників обов'язкового медичного страхування, підстави виникнення їх прав та обов'язків, гарантії їх реалізації, відносини та відповідальність, пов'язані зі сплатою страхових внесків на непрацюючого населення.
Коментар Гаранту
Див. коментарідо статті 1 цього Закону
Стаття 2Правові засади обов'язкового медичного страхування
1. Законодавство про обов'язкове медичне страхування ґрунтується на КонституціїРосійської Федерації і складається з Основ законодавстваРосійської Федерації про охорону здоров'я громадян, Федерального законувід 16 липня 1999 року N 165-ФЗ "Про основи обов'язкового соціального страхування", цього Федерального закону, інших федеральних законів, законів суб'єктів Російської Федерації. Відносини, пов'язані з обов'язковим медичним страхуванням, також регулюються іншими нормативними правовими актами Російської Федерації, іншими нормативними правовими актамисуб'єктів Російської Федерації.
Коментар Гаранту
Див. Федеральний законвід 21 листопада 2011 р. N 323-ФЗ "Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації"
2. Якщо міжнародним договором Російської Федерації встановлено інші правила, ніж передбачені цим Федеральним законом, застосовуються правила міжнародного договору Російської Федерації.
3. З метою одноманітного застосування цього Федерального закону за необхідності можуть видаватися відповідні роз'яснення порядку, встановлений Урядом Російської Федерації.
Коментар Гаранту
Див. коментарідо статті 2 цього Закону
Стаття 3Основні поняття, що використовуються у цьому Федеральному законі
Для цілей цього Закону використовуються такі основні поняття:
1)обов'язкове медичне страхування- вид обов'язкового соціального страхування, що є системою створюваних державою правових, економічних пріоритетів та організаційних заходів, вкладених у забезпечення при настанні страхового випадку гарантій безоплатного надання застрахованій особі медичної допомоги з допомогою коштів обов'язкового медичного страхування не більше територіальної програми обов'язкового медичного страхування й у встановлених цим Федеральним законом випадках у межах базової програми обов'язкового соціального страхування;
2)об'єкт обов'язкового медичного страхування-страховий ризик, пов'язаний із виникненням страхового випадку;
3)страховий ризик- передбачувана подія, при настанні якої виникає необхідність здійснення витрат на оплату медичної допомоги, що надається застрахованій особі;
4)страховий випадок- подія, що відбулася (захворювання, травма, інший стан здоров'я застрахованої особи, профілактичні заходи), при настанні якої застрахованій особі надається страхове забезпечення по обов'язковому медичному страхуванню;
5)страхове забезпечення з обов'язкового медичного страхування(далі - страхове забезпечення) - виконання зобов'язань щодо надання застрахованій особі необхідної медичної допомоги при настанні страхового випадку та з її оплати медичної організації;
6)страхові внескина обов'язкове медичне страхування- обов'язкові платежі, що сплачуються страхувальниками, мають знеособлений характер та цільове призначення яких є забезпечення прав застрахованої особи на отримання страхового забезпечення;
7)застрахована особа- фізична особа, на яку поширюється обов'язкове медичне страхуваннявідповідно до цього Федерального закону;
8)базова програма обов'язкового медичного страхування- складова частина програми державних гарантій безоплатного надання громадянам медичної допомоги, що визначає права застрахованих осіб на безоплатне надання їм за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування на всій території Російської Федерації медичної допомоги та встановлює єдині вимоги до територіальних програм обов'язкового медичного страхування;
9)територіальна програма обов'язкового соціального страхування- Складова частина територіальної програми державних гарантій безоплатного надання громадянам медичної допомоги, що визначає права застрахованих осіб на безоплатне надання їм медичної допомоги на території суб'єкта Російської Федерації та відповідна єдиним вимогам базової програми обов'язкового медичного страхування.
345 16.10.2019 8 хв.Законодавством Росії передбачено реалізацію певних заходів соціального захистугромадян з метою захисту їхнього здоров'я. Такі заходи виявляються, зокрема й у медичному страхуванні. Згідно з ФЗ РФ 326 воно є обов'язковим для всіх громадян. На підставі його кожна застрахована людина може розраховувати на отримання необхідної медичної допомоги у разі настання певних обставин. Дана допомога буде сплачена із коштів страховика.
Загальні положення Федерального Закону РФ про ЗМС
Цей федеральний закон (ФЗ) заснований на імперативних положеннях головного закону держави Конституції та не може суперечити їм. Під основним поняттям (ОСМС) розуміється один із видів страхових відносин, спрямованих на надання безкоштовної медичної допомоги застрахованим громадянам країни при настанні певних страхових випадків, які регламентовані цим законом.
Об'єктом у цих правовідносинах виступає ризик настання зазначених страхових випадків, під ним розуміється можлива подія, у разі якої виникає необхідність компенсації витрат на надання медичної допомоги.
Сама подія вважається страховим випадком, при якому відбувається безпосередньо надання медичної допомоги і компенсація витрат на неї. Такі випадки передбачені лише для фізичних осіб, які є застрахованими. Всі ці визначення вказані у статті 3 цього Закону.
А статтею 4 регламентуються основні засади цієї системи страхування. До них відносяться:
- Надання гарантій щодо надання безкоштовної медичної допомоги.
- Обов'язковість сплати страхових внесків для страхувальників.
- Гарантії фінансової стабільності сформованої системи.
- Дотримання прав усіх учасників цих правовідносин.
- Паритетність у всіх суб'єктів органів управління страхової системи.
- створення добрих умовта якісної медицини.
За рахунок цих принципів сформовано діючу систему страхування, яка забезпечує безкоштовну медичну допомогу застрахованим громадянам.
За розробку законодавчих засад та їх реалізацію відповідальні Російська Федерація, її суб'єкти та органи державної владифедерального та місцевого рівня. Їхні повноваження докладно розписані в главі 2 цього закону.
Учасники правовідносин
У даних страхових відносинах статтею 9 цього законодавчого акта виділено 3 види суб'єктів:
- страхувальники;
- застраховані громадяни;
- Федеральний фонд.
Крім цього, учасниками цих правовідносин також є різні медичні організації, які надають медичну допомогу застрахованим громадянам.
Також сюди належать страхові медичні організації та територіальні фонди суб'єктів РФ.
Як застраховані особи можуть бути такі люди:
- громадяни РФ;
- Іностранні громадяни;
- особи без громадянства.
Але за обов'язкової умови, що вони підходять до однієї з перерахованих категорій:
- працюють офіційно за трудовим договором;
- самостійно забезпечують себе роботою, та зареєстровані в установленому порядку;
- члени селянських господарств;
- народи Крайньої Півночі;
- неповнолітні діти;
- пенсіонери;
- особи, які навчаються на очній формі навчання;
- безробітні громадяни, зареєстровані на біржі праці;
- інші особи, які не працюють за трудовим договором;
- батько, що доглядає дитину до досягнення 3 років;
- громадяни, які доглядають або людей похилого віку.
Дані категорії громадян підлягають обов'язковому страхуванню та мають право розраховувати на надання безоплатної медичної допомоги за наявності у них, яка підтверджує статус застрахованої особи.
Стаття 11 цього Закону визначає перелік страхувальників, які зобов'язані застрахувати громадян та сплачувати за них страхові внески згідно із цим законодавством. До них відносяться:
- всі юридичні та фізичні особи, які на законних підставах виплачують заробітну платута інші винагороди громадянам;
- особи, які займаються приватною практикою;
- регіональні органи виконавчої влади, уповноважені цим законодавством.
Відповідно до статті 12 страховиком визначено Федеральний Фонд, який діє у межах встановлених базовою програмою. Цей орган має додаткові територіальні фонди. Вони створюються суб'єктами РФ для здійснення повноважень страховика у цьому регіоні.
На підставі статті 13 територіальні фонди можуть створювати свої філії та представництва для здійснення своїх повноважень.
Крім цього створено страхові медичні організації, які здійснюють укладання договорів із громадянами. Ці організації мають отримати ліцензію на здійснення своєї діяльності. Крім обов'язкового медичного страхування ці організації немає права займатися іншим видом діяльності.
Кошти, пов'язані з обов'язковим страхуванням, мають окремий облік, що не перетинається з урахуванням коштів добровільного страхування. Дані юридичні особивідповідають за своїми зобов'язаннями цими засобами. Всю інформацію про свою фінансову діяльність такі страхові компанії зобов'язані публікувати в Інтернеті та ЗМІ.
Усі подібні організації враховуються у реєстрі. Включення та вилучення з цього реєстру здійснюється за рахунок повідомлень, що надсилаються територіальним Фондом.
Ще один учасник у цих правовідносинах, це медичні організації, які безпосередньо надають медичну допомогу громадянам. Для цього вони повинні мати також відповідну ліцензію та повинні бути включені до Реєстру медичних організацій. Організаційно-правова форма може бути будь-якою:
- у вигляді юридичної особи;
- як індивідуального підприємця.
Дані медичні установи ведуть окремий облік за операціями із засобами обов'язкового страхування.
Права та обов'язки суб'єктів
У будь-якому договорі зафіксовано права та обов'язки всіх учасників цих правовідносин. У цьому договорі страхування також містяться основні права та зобов'язання, визначені цим законодавством у розділі 4. Відповідно до статті 16 усі застраховані люди мають такі права:
- отримання безкоштовної медичної допомоги по всій території країни;
- вибрати страхову медичну організацію, з якою безпосередньо укладатиметься страховий договір;
- обирати медичні організації із загального реєстру, в яких надаватиме медична допомога;
- замінювати страхову організацію на будь-яку іншу з реєстру страхових компаній;
- обирати лікаря самостійно чи через представника;
- має право на захист його персональних даних;
- захищати свої законні інтереси та права;
- вимагати від медичної організації збитків за невиконання їй зобов'язань.
До зобов'язань застрахованої особи належать таке:
- Подати заяву про вибір страхової компанії та укласти з нею страховий договір, у разі переїзду в інший регіон зробити повторний вибір організації у новому суб'єкті.
- повідомити страхову організацію про зміну персональних даних.
- Пред'являти поліс, що підтверджує страхування для отримання безкоштовних медичних послуг.
Новонароджені діти отримують протягом перших 30 днів медичну допомогу з полісу матері, а після цього їх законні представники повинні отримати для них. З моменту подання заяви протягом трьох днів страхова організація зобов'язана видати поліс.
Статтею 17 визначено право страхувальника на отримання інформації про порядок сплати ним страхових внесків та його реєстрацію в реєстрі. До обов'язків належить таке:
- в обов'язковому порядку вставати на облік та зніматися з нього відповідно до законодавства;
- своєчасно сплачувати у повному розмірі встановлені страхові внески;
- надавати обов'язкову звітність про сплачені внески.
Постанова на податковий облік здійснюється протягом 30 днів із моменту подання заяви про реєстрацію, а зняття з обліку протягом 10 днів. Для цього необхідно подати відповідну заяву.
За порушення встановлених вимог обов'язкової реєстрації передбачено адміністративну відповідальність у вигляді штрафу розміром 5000 рублів.
Також порушення інших законодавчих норм страхувальниками передбачені штрафи інших розмірах. Ці суми зараховуються до бюджету Федерального Фонду.
Страхові медичні організації мають права та обов'язки, які прописані договорами між ними та застрахованими особами, а також між ними та територіальними фондами.
У статті 20 наведено права медичних установ, які надають фактично допомогу громадянам. До них віднесено 2 основні права:
- отримувати кошти за надану допомогу;
- оскаржити висновки страхової медичної компаніїпро фактично витрачені обсяги робіт.
До обов'язків цієї статті віднесено таке:
- Надавати безкоштовну медичну допомогу всім застрахованим особам.
- вести облік наданої допомоги.
- Надавати відомості про застрахованих осіб та про надану їм допомогу до визначених законодавством органів.
- Надавати звітність про свою фінансову діяльність, а також публікувати в мережі Інтернет інформацію про порядок надання медичної допомоги та графік роботи.
Також законодавством можуть бути встановлені інші зобов'язання та права учасників цих правовідносин.
Фінансова система
Стаття 21 визначає основні види доходів, за рахунок чого формується бюджет, з якого здійснюється оплата медичної допомоги. До них відносяться:
- стягнення штрафів та пені зі страхувальників;
- недоїмки за податковими платежами та внесками;
- фінансування з федерального бюджету та бюджетів суб'єктів;
- доходи від тимчасового розміщення коштів;
- інші дозволені джерела.
За рахунок цих коштів здійснюється оплата медичного забезпечення застрахованим особам. У разі перевищення наданих послуг встановленої вартості базової програми ці послуги можуть виявитися неоплаченими страховою компанією.
Сплата страхових внесків
Розмір та порядок розрахунку тарифів встановлюється законодавством РФ. Розрахунковий період вважається один календарний рік. Страхувальники повинні щокварталу подавати звіт щодо сплачених внесків.
Якщо страхувальник став зобов'язаним сплачувати внески не з початку року, то він повинен подати відомості та сплатити внески лише за той квартал, у якому у нього з'явилося це зобов'язання. Аналогічно вважається у разі припинення зобов'язань раніше закінчення календарного року.
Відповідальність за порушення цих вимог передбачена у вигляді недоїмки, а також пені та штрафів. Пені нараховуються за кожний прострочений день у порядку самим страхувальником. Ставка до розрахунку пені визнається одна трисота ставки Банку Росії. Пені сплачуються разом із основною сумою заборгованості.
Якщо страхувальник самостійно не нараховує собі пені, стягнення всіх штрафних санкцій передбачено в судовому порядку.
Програми обов'язкового соціального страхування
Статтею 35 цього законодавчого акта прописано, яка входить в основу тих гарантій, на які можуть розраховувати громадяни у разі настання страхового випадку. У ній перераховуються основні види медичної допомоги, які можуть бути надані громадянам на безоплатній основі. Також ця програма включає:
- перелік самих страхових випадків;
- засоби оплати медичної допомоги;
- розрахунок тарифів;
- критерії якості та доступності даного виду допомоги;
- нормативи обсягів медичної допомоги на одну застраховану особу.
Види медичної допомоги
Базова програма встановлює норми страхового забезпечення виходячи із стандартів та порядку надання медичних послуг. До цієї програми входять такі види медичної допомоги:
- первинна;
- швидка;
- профілактична;
- спеціалізована;
- Високотехнологічна.
Також за полісом ЗМС можна отримати і .
З цієї базової програми встановлюються територіальні програми. Стаття 36 регулює порядок складання територіальних програм, що є частиною базової програми, але встановлюються з урахуванням особливостей захворювань у конкретному суб'єкті.
Норматив фінансового забезпечення щодо певних захворювань або травм може перевищувати норми базової програми, якщо це необхідно для конкретного регіону.
Але вартість територіальної програми не може перевищувати розмір бюджетних фінансових вливань із федерального та інших бюджетів.
Система договорів для отримання полісу
Для реалізації прав застрахованої особи укладаються договори на її користь. Це два види договорів:
- про фінансове забезпечення;
- на надання та оплату медичної допомоги.
За першим видом договору страхова медична організація зобов'язується сплатити медичну допомогу, надану застрахованим громадянам медичною установою.
Цей договір має містити основні обов'язкові права обов'язки страхової компанії над іншими учасниками цих правовідносин. Він полягає безпосередньо із страхувальником.
Другий вид договору укладається страховою компанією з медичною установою, включеною до Реєстру. Цим договором фіксуються основні права та обов'язки медичної установи та страхової компанії.
Контроль
Для повноцінної реалізації обов'язкового соціального страхування повинен проводитися регулярний контроль над:
Експертизою перевіряється відповідність фактичних термінів та обсягів наданих послуг наданим документам. Експертиза проводиться фахівцем, який є лікарем, який має необхідний п'ятирічний стаж та необхідну експертну підготовку.
Економічним контролем визначається відповідність відомостей про обсяги наданої допомоги на підставі наданих для оплати документів. За допомогою експертизи якості виявляються порушення, а також своєчасність та обрана методика лікування.
У разі невідповідності наданих послуг страхова компаніяможе відмовити у сплаті даних послуг, і навіть можуть бути застосовані певні санкції до порушникам.
Організація дій обліку
Стаття 43 цього Закону зобов'язує вести персоніфікований облік усіх застрахованих громадян. Основними цілями його є:
- створення необхідних умов забезпечення гарантій громадянам;
- визначення потреб у мед. допомоги;
- створення умов якісного контролю за роботою всієї системи медичного страхування.
У процесі ведення персоніфікованого обліку застрахованих громадян проводиться обов'язковий збір інформації, її обробка та подальше зберігання.
Стаття 45 визначає обов'язок видачі страхової організації полісу про страхування кожному застрахованому громадянину. При його пред'явленні він зможе розраховувати на надання безкоштовної допомоги.
Відео: Про обов'язкове соціальне медичне страхування громадянина Російської Федерації
Заключні та перехідні положення
У рамках цієї системи передбачається включення в дію додаткових регіональних програм, які фінансуються додатково за рахунок коштів . Порядок і форма звітності щодо реалізації даних програму встановлюється федеральними органами.
Надання безкоштовної високотехнологічної допомоги, яка не включена до базової програми, можлива при виділенні додаткових вливань бюджету до територіальної програми.
Це законодавство поширює свою дію усім осіб, включених до списку. Цей закон набрав чинності з початку 2011 року і діє до сьогодні.
Федеральний закон від 29 листопада 2010 року № 326-ФЗ набирає чинності з 1 січня 2011 р., за винятком окремих положень, що застосовуються з 2012 р.
- Глава 2. Повноваження РФ та суб'єктів РФ у сфері обов'язкового
медичного страхування- Глава 3. Суб'єкти обов'язкового медичного страхування та учасники
обов'язкового медичного страхування- Глава 4. Права та обов'язки застрахованих осіб, страхувальників, страхових
- Розділ 5. Фінансове забезпечення обов'язкового медичного страхування
- Глава 6. Правове становище Федерального фонду та територіального фонду
- Глава 7. Програми обов'язкового соціального страхування
- Розділ 8. Система договорів у сфері обов'язкового медичного страхування
- Глава 9. Контроль обсягів, термінів, якості та умов надання
медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування- Глава 10. Організація персоніфікованого обліку у сфері обов'язкового
медичного страхуванняФедеральний закон
Про обов'язкове медичне страхування в РФ
Прийнятий Державною Думою 19 листопада 2010 року
Схвалено Радою Федерації 24 листопада 2010 рокуСтаття 1. Предмет регулювання цього Закону
Цей Федеральний закон регулює відносини, що виникають у зв'язку із здійсненням обов'язкового медичного страхування, у тому числі визначає правове становище суб'єктів обов'язкового медичного страхування та учасників обов'язкового медичного страхування, підстави виникнення їх прав та обов'язків, гарантії їх реалізації, відносини та відповідальність, пов'язані зі сплатою страхових внесків на обов'язкове медичне страхування населення, що не працює.
Стаття 2. Правові засади обов'язкового медичного страхування
1. Законодавство про обов'язкове медичне страхування ґрунтується на Конституції РФ і складається з Основ законодавства РФ про охорону здоров'я громадян, Федерального закону від 16 липня 1999 № 165-ФЗ «Про основи обов'язкового соціального страхування», цього Федерального закону, інших федеральних законів, законів суб'єктів РФ. Відносини, пов'язані з обов'язковим медичним страхуванням, також регулюються іншими нормативними правовими актами Російської Федерації, іншими нормативними правовими актами суб'єктів Російської Федерації.
2. Якщо міжнародним договором РФ встановлені інші правила, ніж передбачені цим Федеральним законом, застосовуються правила міжнародного договору Російської Федерації.
3. З метою єдиного застосування цього Федерального закону за необхідності можуть видаватися відповідні роз'яснення гаразд, встановленому Урядом РФ.
Стаття 3. Основні поняття, що використовуються у цьому Законі
Для цілей цього Закону використовуються такі основні поняття:
1) обов'язкове медичне страхування - вид обов'язкового соціального страхування, що є системою створюваних державою правових, економічних пріоритетів і організаційних заходів, вкладених у забезпечення при настанні страхового випадку гарантій безоплатного надання застрахованій особі медичної допомоги рахунок коштів обов'язкового медичного страхування не більше територіальної програми обов'язкового медичного страхования та у встановлених цим Федеральним законом випадках у межах базової програми обов'язкового медичного страхування;
2) об'єкт обов'язкового медичного страхування – страховий ризик, пов'язаний із виникненням страхового випадку;
3) страховий ризик - передбачувана подія, при настанні якої виникає необхідність здійснення витрат на оплату медичної допомоги, що надається застрахованій особі;
4) страховий випадок - подія, що відбулася (захворювання, травма, інший стан здоров'я застрахованої особи, профілактичні заходи), при настанні якої застрахованій особі надається страхове забезпечення з обов'язкового медичного страхування;
5) страхове забезпечення з обов'язкового медичного страхування (далі - страхове забезпечення) - виконання зобов'язань щодо надання застрахованій особі необхідної медичної допомоги при настанні страхового випадку та з її оплати медичної організації;
6) страхові внески на обов'язкове медичне страхування - обов'язкові платежі, що сплачуються страхувальниками, мають знеособлений характер та цільове призначення яких є забезпечення прав застрахованої особи на отримання страхового забезпечення;
7) застрахована особа - фізична особа, на яку поширюється обов'язкове медичне страхування відповідно до цього Федерального закону;
8) базова програма обов'язкового медичного страхування - складова частина програми державних гарантій безоплатного надання громадянам медичної допомоги, що визначає права застрахованих осіб на безоплатне надання їм за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування на всій території РФ медичної допомоги та встановлює єдині вимоги до територіальних програм обов'язкового медичного страхування;
9) територіальна програма обов'язкового медичного страхування - складова частина територіальної програми державних гарантій безоплатного надання громадянам медичної допомоги, що визначає права застрахованих осіб на безоплатне надання їм медичної допомоги на території суб'єкта РФ і відповідає єдиним вимогам базової програми обов'язкового медичного страхування.
Стаття 4. Основні засади здійснення обов'язкового медичного страхування
Основними засадами здійснення обов'язкового медичного страхування є:
1) забезпечення за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування гарантій безоплатного надання застрахованій особі медичної допомоги при настанні страхового випадку в рамках територіальної програми обов'язкового медичного страхування та базової програми обов'язкового медичного страхування (далі також програми обов'язкового медичного страхування);
2) стійкість фінансової системи обов'язкового медичного страхування, що забезпечується на основі еквівалентності страхового забезпечення засобам обов'язкового медичного страхування;
3) обов'язковість сплати страхувальниками страхових внесків на обов'язкове медичне страхування у розмірах, встановлених федеральними законами;
4) державна гарантія дотримання прав застрахованих осіб на виконання зобов'язань щодо обов'язкового медичного страхування в рамках базової програми обов'язкового медичного страхування незалежно від фінансового стану страховика;
5) створення умов для забезпечення доступності та якості медичної допомоги, що надається у рамках програм обов'язкового медичного страхування;
6) паритетність представництва суб'єктів обов'язкового медичного страхування та учасників обов'язкового медичного страхування в органах управління обов'язкового медичного страхування.
Стаття 5. Повноваження РФ у сфері обов'язкового соціального страхування
До повноважень РФ у сфері обов'язкового соціального страхування ставляться:
1) розробка та реалізація державної політики у сфері обов'язкового медичного страхування;
2) організація обов'язкового соціального страхування біля РФ;
3) встановлення кола осіб, які підлягають обов'язковому медичному страхуванню;
4) встановлення тарифів страхових внесків на обов'язкове медичне страхування та порядку стягнення страхових внесків на обов'язкове медичне страхування;
5) затвердження базової програми обов'язкового медичного страхування та єдиних вимог до територіальних програм обов'язкового медичного страхування;
6) встановлення порядку розподілу, надання та витрачання субвенцій з бюджету Федерального фонду обов'язкового медичного страхування бюджетам територіальних фондів обов'язкового медичного страхування;
7) встановлення відповідальності суб'єктів обов'язкового медичного страхування та учасників обов'язкового медичного страхування за порушення законодавства про обов'язкове медичне страхування;
8) організація управління коштами обов'язкового соціального страхування;
9) визначення загальних принципіворганізації інформаційних системта інформаційної взаємодії у сфері обов'язкового медичного страхування, ведення персоніфікованого обліку відомостей про застрахованих осіб та персоніфікованого обліку відомостей про медичну допомогу, надану застрахованим особам;
10) встановлення системи захисту прав застрахованих осіб у сфері обов'язкового соціального страхування.
Стаття 6. Повноваження РФ у сфері обов'язкового соціального страхування, передані для здійснення органам державної влади суб'єктів Російської Федерації
1. До повноважень РФ у сфері обов'язкового медичного страхування, переданим для здійснення органів державної влади суб'єктів РФ, належить організація обов'язкового медичного страхування на територіях суб'єктів РФ відповідно до вимог, встановлених цим Федеральним законом, у тому числі:
1) затвердження територіальних програм обов'язкового медичного страхування, що відповідають єдиним вимогам базової програми обов'язкового медичного страхування, та реалізація базової програми обов'язкового медичного страхування на територіях суб'єктів РФ у межах та за рахунок субвенцій, наданих з бюджету Федерального фонду обов'язкового медичного страхування бюджетам територіальних фондів обов'язкового медичного страхування ;
2) затвердження диференційованих подушових нормативів фінансового забезпечення обов'язкового медичного страхування (далі - диференційовані подушові нормативи) на територіях суб'єктів РФ відповідно до правил обов'язкового медичного страхування, що затверджуються уповноваженим Урядом РФ федеральним органом виконавчої влади (далі - правила обов'язкового медичного страхування), для страхових медичних організацій;
3) реєстрація та зняття з реєстраційного обліку страхувальників для непрацюючих громадян;
4) адміністрування доходів бюджету Федерального фонду обов'язкового соціального страхування, які від сплати страхових внесків на обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення територіях суб'єктів РФ;
5) контролю над використанням коштів обов'язкового соціального страхування територіях суб'єктів РФ, зокрема проведення перевірок і ревізій;
6) здійснення розрахунків за медичну допомогу, надану застрахованим особам за межами суб'єкта РФ, на території якого видано поліс обов'язкового медичного страхування (далі також - страховий медичний поліс), відповідно до єдиних вимог базової програми обов'язкового медичного страхування;
7) забезпечення прав громадян, у сфері обов'язкового соціального страхування територіях суб'єктів РФ;
8) ведення персоніфікованого обліку відомостей про застрахованих осіб у формі регіонального сегменту єдиного регістру застрахованих осіб, а також персоніфікованого обліку відомостей про медичну допомогу, надану застрахованим особам;
9) ведення звітності у сфері обов'язкового соціального страхування.
2. Фінансове забезпечення видаткових зобов'язань суб'єктів РФ, що виникають під час здійснення переданих відповідно до частиною 1 цієї статті повноважень, здійснюється з допомогою субвенцій, наданих з бюджету Федерального фонду обов'язкового соціального страхування бюджетам територіальних фондів обов'язкового соціального страхування.
3. Вища посадова особа суб'єкта РФ (керівник вищого виконавчого органу державної влади суб'єкта РФ) при здійсненні переданих відповідно до частини 1 цієї статті повноважень:
1) організує діяльність із здійсненню переданих повноважень відповідно до федеральними законами та іншими нормативними правовими актами РФ;
2) забезпечує в установленому порядку:
а) прийняття рішення про створення у разі відсутності на території суб'єкта РФ некомерційної організації територіального фонду обов'язкового соціального страхування (далі - територіальний фонд);
б) затвердження структури управління територіального фонду за погодженням із Федеральним фондом обов'язкового соціального страхування (далі - Федеральний фонд);
в) призначення на посаду та звільнення з посади керівника територіального фонду за погодженням із Федеральним фондом;
3) забезпечує у порядку своєчасне подання до уповноважений Урядом РФ федеральний орган виконавчої (далі - уповноважений федеральний орган виконавчої) і Федеральний фонд:
а) звітність про здійснення переданих повноважень, про витрачання наданих субвенцій, досягнення цільових прогнозних показників (у разі, якщо такі показники встановлено) за встановленою формою;
б) нормативних правових актів, прийнятих органами структурі державної влади суб'єктів РФ щодо здійснення переданих повноважень, протягом трьох днів від дня їх прийняття;
в) відомостей (зокрема баз даних), необхідні ведення єдиного регістру застрахованих осіб;
г) відомостей про прогнозні показники щодо здійснення переданих повноважень за встановленою формою;
д) іншої інформації, передбаченої цим Федеральним законом та (або) прийнятими відповідно до нього іншими нормативними правовими актами РФ.
4. Контроль за використанням коштів обов'язкового медичного страхування, що забезпечують здійснення переданих відповідно до частини 1 цієї статті повноважень, проводиться Федеральним фондом, федеральним органом виконавчої влади, що здійснює функції контролю та нагляду у фінансово-бюджетній сфері, Рахунковою палатою РФ.
Стаття 7. Права та обов'язки уповноваженого федерального органу виконавчої влади та Федерального фонду щодо здійснення переданих повноважень РФ у сфері обов'язкового медичного страхування органами державної влади суб'єктів РФ
1. Уповноважений федеральний орган виконавчої здійснює такі права та обов'язки щодо здійснення повноважень, переданих відповідно до частини 1 статті 6 цього Федерального закону:
1) видає нормативні правові акти та методичні вказівкищодо здійснення органами державної влади суб'єктів Російської Федерації переданих повноважень;
2) здійснює нагляд за нормативно-правовим регулюванням, що здійснюється органами державної влади суб'єктів Російської Федерації з питань переданих повноважень, з правом направлення обов'язкових для виконання приписів про відміну нормативних правових актів або про внесення до них змін;
3) здійснює контроль та нагляд за повнотою та якістю здійснення органами державної влади суб'єктів Російської Федерації переданих повноважень з правом проведення перевірок та видачі обов'язкових для виконання приписів:
а) про усунення виявлених порушень;
б) про притягнення до встановленої законодавством Російської Федерації відповідальності посадових осіб органів державної влади суб'єктів РФ та територіальних фондів;
4) готує та направляє вищій посадовій особі суб'єкта РФ (керівнику вищого виконавчого органу державної влади суб'єкта РФ) пропозиції про усунення з посади посадових осіб органів державної влади суб'єктів РФ та територіальних фондів;
5) вправі встановлювати цільові прогнозні показники щодо здійснення переданих повноважень;
6) затверджує правила обов'язкового медичного страхування, у тому числі методику розрахунку тарифів на оплату медичної допомоги та порядок оплати медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування;
7) визначає порядок ведення персоніфікованого обліку у сфері обов'язкового соціального страхування;
8) готує та направляє до Уряду РФ пропозиції про вилучення відповідних повноважень в органів державної влади суб'єктів РФ у порядку, встановленому Урядом РФ;
9) встановлює порядок відшкодування субвенцій, наданих із бюджету Федерального фонду бюджетам територіальних фондів для здійснення відповідних повноважень;
10) здійснює інші встановлені цим Федеральним законом та іншими федеральними законами повноваження.
2. Федеральний фонд здійснює такі права та обов'язки щодо здійснення повноважень, переданих відповідно до частини 1 статті 6 цього Федерального закону:
1) видає нормативні правові акти та методичні вказівки щодо здійснення територіальними фондами переданих повноважень;
2) надає субвенції з бюджету Федерального фонду бюджетам територіальних фондів для фінансового забезпечення здійснення повноважень, переданих відповідно до частини 1 статті 6 цього Закону;
3) здійснює контроль за сплатою страхових внесків на обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення, у тому числі проводить перевірку діяльності територіальних фондів щодо виконання функцій адміністратора доходів бюджету Федерального фонду, що надходять від сплати страхових внесків на обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення, вправі нараховувати та стягувати зі страху для непрацюючих громадян недоїмку за вказаними страховими внесками, пені та штрафи;
4) встановлює форми звітності у сфері обов'язкового медичного страхування та порядок її ведення;
5) встановлює порядок здійснення контролю обсягів, строків, якості та умов надання медичної допомоги за обов'язковим медичним страхуванням застрахованим особам (далі також - контроль обсягів, строків, якості та умов надання медичної допомоги);
6) здійснює контроль за дотриманням законодавства про обов'язкове медичне страхування та за використанням коштів обов'язкового медичного страхування, у тому числі проводить перевірки та ревізії;
7) здійснює контроль за функціонуванням інформаційних систем та порядком інформаційної взаємодії у сфері обов'язкового медичного страхування;
8) погоджує структуру територіальних фондів, призначення на посаду та звільнення з посад керівників територіальних фондів, а також нормативи витрат на забезпечення виконання територіальними фондами своїх функцій.
Стаття 8. Повноваження органів структурі державної влади суб'єктів РФ у сфері обов'язкового соціального страхування
До повноважень органів державної влади суб'єктів Російської Федерації у сфері обов'язкового медичного страхування належать:
1) сплата страхових внесків на обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення;
2) встановлення у територіальних програмах обов'язкового медичного страхування додаткових обсягів страхового забезпечення за страховими випадками, встановленими базовою програмою обов'язкового медичного страхування, а також додаткових видів та умов надання медичної допомоги, які не встановлені базовою програмою обов'язкового медичного страхування;
3) фінансове забезпечення та реалізація територіальних програм обов'язкового медичного страхування у розмірі, що перевищує розмір субвенцій, що надаються з бюджету Федерального фонду бюджетам територіальних фондів;
4) затвердження бюджетів територіальних фондів та звітів про їх виконання.
Стаття 9. Суб'єкти обов'язкового медичного страхування та учасники обов'язкового медичного страхування
1. Суб'єктами обов'язкового соціального страхування є:
- застраховані особи;
- страхувальники;
- Федеральний фонд.
2. Учасниками обов'язкового медичного страхування є:
- територіальні фонди;
- страхові медичні організації;
- медичні організації.
Стаття 10. Застраховані особи
Застрахованими особами є громадяни РФ, які постійно або тимчасово проживають в РФ іноземні громадяни, особи без громадянства (за винятком висококваліфікованих фахівців та членів їх сімей відповідно до Федерального закону від 25 липня 2002 року № 115-ФЗ «Про правове становище іноземних громадян у РФ») ), а також особи, які мають право на медичну допомогу відповідно до Федерального закону «Про біженців»:
1) працюючі за трудовим договором або цивільно-правовим договором, предметом якого є виконання робіт, надання послуг, а також за договором авторського замовлення або ліцензійним договором;
2) які самостійно забезпечують себе роботою ( індивідуальні підприємці, що займаються приватною практикою (нотаріуси, адвокати);
3) є членами селянських (фермерських) господарств;
4) є членами сімейних (родових) громад корінних нечисленних народів Півночі, Сибіру та Далекого Сходу Російської Федерації, які у районах Півночі, Сибіру та Далекого Сходу РФ, котрі займаються традиційними галузями господарювання;
5) непрацюючі громадяни:
а) діти від народження до досягнення ними віку 18 років;
б) непрацюючі пенсіонери незалежно від підстави призначення пенсії;
в) громадяни, які навчаються за очною формою в освітніх установах початкового професійного, середнього професійного та вищого професійної освіти;
г) безробітні громадяни, зареєстровані відповідно до законодавства про зайнятість;
д) один із батьків або опікун, зайняті доглядом за дитиною до досягнення нею віку трьох років;
е) працездатні громадяни, зайняті доглядом за дітьми-інвалідами, інвалідами І групи, особами, які досягли віку 80 років;
ж) інші громадяни, які не працюють за трудовим договором і не зазначені в підпунктах «а» - «е» цього пункту, за винятком військовослужбовців та прирівняних до них в організації надання медичної допомоги осіб.
Стаття 11. Страхувальники
1. Страхувальниками для працюючих громадян, зазначених у пунктах 1 - 4 статті 10 цього Федерального закону, є:
1) особи, які здійснюють виплати та інші винагороди фізичним особам:
а) організації;
б) індивідуальні підприємці;
в) фізичні особи, які не визнаються індивідуальними підприємцями;
2) індивідуальні підприємці, які займаються приватною практикою, нотаріуси, адвокати.
2. Страхувальниками для непрацюючих громадян, зазначених у пункті 5 статті 10 цього Закону, є органи виконавчої влади суб'єктів РФ, уповноважені вищими виконавчими органами державної влади суб'єктів Російської Федерації. Вказані страхувальники є платниками страхових внесків на обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення.
Стаття 12. Страховик
1. Страховиком з обов'язкового соціального страхування є Федеральний фонд у межах реалізації базової програми обов'язкового соціального страхування.
2. Федеральний фонд - некомерційна організація, створена Російською Федерацією відповідно до цього Федерального закону для реалізації державної політики у сфері обов'язкового медичного страхування.
Стаття 13. Територіальні фонди
1. Територіальні фонди - некомерційні організації, створені суб'єктами РФ відповідно до цим Федеральним законом для реалізації державної політики у сфері обов'язкового соціального страхування на територіях суб'єктів РФ.
2. Територіальні фонди здійснюють окремі повноваження страховика щодо реалізації територіальних програм обов'язкового медичного страхування у межах базової програми обов'язкового медичного страхування відповідно до цим Федеральним законом.
3. Територіальні фонди здійснюють повноваження страховика в частині встановлених територіальними програмами обов'язкового медичного страхування додаткових обсягів страхового забезпечення за страховими випадками, встановленими базовою програмою обов'язкового медичного страхування, а також додаткових підстав, переліків страхових випадків, видів та умов надання медичної допомоги на додаток до встановлених баз програмою обов'язкового соціального страхування.
4. Для реалізації повноважень, встановлених цим Федеральним законом, територіальні фонди можуть створювати філії та представництва.
Стаття 14. Страхова медична організація, яка провадить діяльність у сфері обов'язкового медичного страхування
1. Страхова медична організація, яка здійснює діяльність у сфері обов'язкового медичного страхування (далі - страхова медична організація), - страхова організація, що має ліцензію, видану федеральним органом виконавчої влади, що здійснює функції з контролю та нагляду у сфері страхової діяльності. Особливості ліцензування діяльності страхових медичних організацій визначаються Урядом РФ. Страхова медична організація здійснює окремі повноваження страховика відповідно до цього Федерального закону та договору про фінансове забезпечення обов'язкового медичного страхування, укладеного між територіальним фондом та страховою медичною організацією (далі - договір про фінансове забезпечення обов'язкового медичного страхування).
2. До складу засновників (учасників, акціонерів) та органів управління страхової медичної організації немає права входити працівники федеральних органів виконавчої влади у сфері охорони здоров'я, органів виконавчої влади суб'єктів РФ у сфері охорони здоров'я, органів місцевого самоврядування, уповноважених на здійснення управління у сфері охорони здоров'я, Федерального фонду та територіальних фондів, медичних організацій, які надають медичну допомогу з обов'язкового медичного страхування.
3. Страхові медичні організації немає права здійснювати іншу, крім діяльності з обов'язкового і добровільного медичного страхування, діяльність.
4. Страхові медичні організації ведуть роздільний облік за операціями із засобами обов'язкового медичного страхування та засобами добровільного медичного страхування з урахуванням особливостей, встановлених нормативними правовими актами федерального органу виконавчої влади, що здійснює функції нормативно-правового регулювання у сфері страхової діяльності, та Федерального фонду.
5. Страхові медичні організації ведуть роздільний облік власні кошти та коштів обов'язкового медичного страхування, призначених на оплату медичної допомоги.
6. Кошти, призначені на оплату медичної допомоги і які у страхову медичну організацію, є коштами цільового фінансування (далі - цільові кошти).
7. Страхові медичні організації здійснюють свою діяльність у сфері обов'язкового медичного страхування на підставі договору про фінансове забезпечення обов'язкового медичного страхування, договору на надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування, укладеного між страховою медичною організацією та медичною організацією (далі - договір на надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування).
8. Страхові медичні організації відповідають за зобов'язаннями, що виникають із договорів, укладених у сфері обов'язкового медичного страхування, відповідно до законодавства РФ та умов цих договорів.
9. Страхові медичні організації відповідно до вимог, встановлених правилами обов'язкового медичного страхування, розміщують на власних офіційних сайтах у мережі «Інтернет», опубліковують у засобах масової інформації або доводять до відома застрахованих осіб іншими передбаченими законодавством Російської Федерації способами інформацію про свою діяльність, склад засновників (учасників, акціонерів), фінансових результатахдіяльності, про досвід роботи, про кількість застрахованих осіб, медичні організації, які здійснюють діяльність у сфері обов'язкового медичного страхування на території суб'єкта РФ, види, якість та умови надання медичної допомоги, про виявлені за зверненнями застрахованих осіб порушення при наданні медичної допомоги, права громадян у сфері обов'язкового медичного страхування, зокрема право вибору чи заміни страхової медичної організації, медичної організації, порядку отримання поліса обов'язкового медичного страхування, і навіть про обов'язки застрахованих осіб відповідно до цим Федеральним законом.
10. Страхова медична організація включається до Реєстру страхових медичних організацій, які здійснюють діяльність у сфері обов'язкового медичного страхування (далі - реєстр страхових медичних організацій), на підставі повідомлення, яке надсилається нею до територіального фонду до 1 вересня року, попереднього року, в якому страхова медична організація організація має намір провадити діяльність у сфері обов'язкового медичного страхування. Порядок ведення, форма та перелік відомостей реєстру страхових медичних організацій встановлюються правилами обов'язкового медичного страхування.
11. У разі, якщо на територіях суб'єктів РФ відсутні страхові медичні організації, включені до Реєстру страхових медичних організацій, їх повноваження здійснюються територіальним фондом до початку здійснення діяльності страхових медичних організацій, включених до Реєстру страхових медичних організацій.
Стаття 15. Медичні організації у сфері обов'язкового соціального страхування
1. Для цілей цього Федерального закону до медичних організацій у сфері обов'язкового медичного страхування (далі - медичні організації) відносяться такі, що мають право на здійснення медичної діяльності та включені до реєстру медичних організацій, які здійснюють діяльність у сфері обов'язкового медичного страхування (далі - реєстр медичних організацій) , відповідно до цього Федерального закону:
1) організації будь-якої передбаченої законодавством Російської Федерації організаційно-правової форми;
2) індивідуальні підприємці, які займаються приватною медичною практикою.
2. Медична організація включається до Реєстру медичних організацій на підставі повідомлення, яке надсилається нею до територіального фонду до 1 вересня року, попереднього року, в якому медична організація має намір здійснювати діяльність у сфері обов'язкового медичного страхування. Територіальний фонд немає права відмовити медичної організації у включенні до Реєстру медичних організацій. Комісією з розробки територіальної програми обов'язкового медичного страхування в суб'єкт РФ можуть бути встановлені інші терміни подання повідомлення новими медичними організаціями.
3. Реєстр медичних організацій містить найменування, адреси медичних організацій та перелік послуг, що надаються даними медичними організаціями у межах територіальної програми обов'язкового медичного страхування. Порядок ведення, форма та перелік відомостей реєстру медичних організацій встановлюються правилами обов'язкового медичного страхування. Реєстр медичних організацій ведеться територіальним фондом, розміщується в обов'язковому порядку на його офіційному сайті в мережі Інтернет і може додатково опубліковуватися іншими способами.
4. Медичні організації, включені до Реєстру медичних організацій, не мають права протягом року, в якому вони провадять діяльність у сфері обов'язкового медичного страхування, вийти з числа медичних організацій, які провадять діяльність у сфері обов'язкового медичного страхування, за винятком випадків ліквідації медичної організації, втрати права здійснення медичної діяльності, банкрутства чи інших передбачених законодавством РФ випадків.
5. Медична організація здійснює свою діяльність у сфері обов'язкового медичного страхування на підставі договору на надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування та не має права відмовити застрахованим особам у наданні медичної допомоги відповідно до територіальної програми обов'язкового медичного страхування.
6. Медичні організації ведуть роздільний облік з операцій із засобами обов'язкового соціального страхування.
7. Медичні організації, створені відповідно до законодавства РФ і що знаходяться за межами території РФ, мають право надавати види медичної допомоги застрахованим особам, встановлені базовою програмою обов'язкового медичного страхування, за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування у порядку, встановленому правилами обов'язкового медичного страхування.
Розділ 4. Права та обов'язки застрахованих осіб, страхувальників, страхових
медичних організацій та медичних організаційСтаття 16. Права та обов'язки застрахованих осіб
1. Застраховані особи мають право на:
1) безоплатне надання їм медичної допомоги медичними організаціями у разі настання страхового випадку:
а) по всій території РФ обсягом, встановленому базової програмою обов'язкового соціального страхування;
б) біля суб'єкта РФ, у якому видано поліс обов'язкового соціального страхування, обсягом, встановленому територіальної програмою обов'язкового соціального страхування;
2) вибір страхової медичної організації шляхом подання заяви у порядку, встановленому правилами обов'язкового медичного страхування;
3) заміну страхової медичної організації, в якій раніше було застраховано громадянина, один раз протягом календарного року не пізніше 1 листопада або частіше у разі зміни місця проживання або припинення дії договору про фінансове забезпечення обов'язкового медичного страхування у порядку, встановленому правилами обов'язкового медичного страхування, шляхом подання заяви до новообраної страхової медичної організації;
4) вибір медичної організації з медичних організацій, що у реалізації територіальної програми обов'язкового соціального страхування відповідно до законодавством Російської Федерации;
5) вибір лікаря шляхом подання заяви особисто чи через свого представника на ім'я керівника медичної організації відповідно до законодавства РФ;
6) отримання від територіального фонду, страхової медичної організації та медичних організацій достовірної інформації про види, якість та умови надання медичної допомоги;
7) захист персональних даних, необхідні ведення персоніфікованого обліку у сфері обов'язкового медичного страхування;
8) відшкодування страхової медичної організацією шкоди, заподіяної у зв'язку з невиконанням чи неналежним виконанням нею обов'язків щодо організації надання медичної допомоги, відповідно до законодавства РФ;
9) відшкодування медичною організацією шкоди, заподіяної у зв'язку з невиконанням або неналежним виконанням нею обов'язків щодо організації та надання медичної допомоги, відповідно до законодавства РФ;
10) захист правий і законних інтересів у сфері обов'язкового соціального страхування.
2. Застраховані особи зобов'язані:
1) надати поліс обов'язкового медичного страхування при зверненні за медичною допомогою, за винятком випадків надання екстреної медичної допомоги;
2) подати до страхової медичної організації особисто чи через свого представника заяву про вибір страхової медичної організації відповідно до правил обов'язкового медичного страхування;
3) повідомити страхову медичну організацію про зміну прізвища, імені, по батькові, місця проживання протягом одного місяця з дня, коли ці зміни відбулися;
4) здійснити вибір страхової медичної організації за новим місцем проживання протягом одного місяця у разі зміни місця проживання та відсутності страхової медичної організації, в якій раніше було застраховано громадянина.
3. Обов'язкове медичне страхування дітей від дня народження до дня державної реєстрації народження здійснюється страховою медичною організацією, в якій застраховано їхніх матерів або інших законних представників. Після дня державної реєстрації народження дитини та до досягнення нею повноліття або після набуття нею дієздатності в повному обсязі та до досягнення нею повноліття обов'язкове медичне страхування здійснюється страховою медичною організацією, обраною одним з її батьків або іншим законним представником.
4. Вибір або заміна страхової медичної організації здійснюється застрахованою особою, яка досягла повноліття або набула дієздатності в повному обсязі до досягнення повноліття (для дитини до досягнення нею повноліття або після набуття нею дієздатності в повному обсязі до досягнення повноліття - її батьками або іншими законними представниками), шляхом звернення до страхової медичної організації з числа включених до Реєстру страхових медичних організацій, який розміщується в обов'язковому порядку територіальним фондом на його офіційному сайті в мережі «Інтернет» та може додатково опубліковуватись іншими способами.
5. Для вибору або заміни страхової медичної організації застрахована особа особисто або через свого представника звертається до обраної ним страхової медичної організації із заявою про вибір (заміну) цієї страхової медичної організації. На підставі зазначеної заяви застрахованій особі або її представнику страховою медичною організацією видається поліс обов'язкового медичного страхування у порядку, встановленому правилами обов'язкового медичного страхування. Якщо застрахованою особою не було подано заяву про вибір (заміну) страхової медичної організації, така особа вважається застрахованою тією страховою медичною організацією, якою вона була застрахована раніше, за винятком випадків, передбачених пунктом 4 частини 2 цієї статті.
6. Відомості про громадян, які не звернулися до страхової медичної організації за видачею їм полісів обов'язкового медичного страхування, щомісяця до 10-го числа направляються територіальним фондом у страхові медичні організації, які здійснюють діяльність у сфері обов'язкового медичного страхування в суб'єкт РФ, пропорційно числу застрахованих осіб кожної їх укладання договорів про фінансове забезпечення обов'язкового медичного страхування. Співвідношення працюючих громадян та непрацюючих громадян, які не звернулися до страхової медичної організації, що відображається у відомостях, що направляються до страхових медичних організацій, має бути рівним.
7. Страхові медичні організації, зазначені у частині 6 цієї статті:
1) протягом трьох робочих днів з моменту отримання відомостей із територіального фонду інформують застраховану особу у письмовій формі про факт страхування та необхідність отримання поліса обов'язкового медичного страхування;
2) забезпечують видачу застрахованій особі поліса обов'язкового медичного страхування в порядку, встановленому статтею 46 цього Закону;
3) надають застрахованій особі інформацію про її права та обов'язки.
Стаття 17. Права та обов'язки страхувальників
1. Страхувальник має право отримувати інформацію від Федерального фонду та територіальних фондів, пов'язану з реєстрацією страхувальників та сплатою ним страхових внесків на обов'язкове медичне страхування.
2. Страхувальник зобов'язаний:
1) реєструватися та зніматися з реєстраційного обліку з метою обов'язкового медичного страхування;
2) своєчасно та в повному обсязі здійснювати сплату страхових внесків на обов'язкове медичне страхування.
3. Страхувальники, зазначені у частині 2 статті 11 цього Федерального закону, зобов'язані подавати до територіальних фондів розрахунки за нарахованими та сплаченими страховими внесками на обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення в порядку, встановленому частиною 11 статті 24 цього Федерального закону.
4. Реєстрація та зняття з реєстраційного обліку страхувальників, зазначених у частині 1 статті 11 цього Закону, здійснюються в територіальних органах Пенсійного фонду Російської Федерації. Контроль за реєстрацією та зняттям з реєстраційного обліку зазначених страхувальників здійснюють територіальні органи Пенсійного фонду РФ, які представляють відповідні дані до територіальних фондів у порядку, що визначається угодою про інформаційний обмін між Пенсійним фондом РФ та Федеральним фондом.
5. Реєстрація та зняття з реєстраційного обліку страхувальників, зазначених у частині 2 статті 11 цього Закону, здійснюються територіальними фондами в порядку, встановленому уповноваженим федеральним органом виконавчої влади, при цьому:
1) реєстрація як страхувальник здійснюється на підставі заяви про реєстрацію, що подається не пізніше 30 робочих днів з дня набрання чинності рішенням вищого виконавчого органу державної влади суб'єкта РФ про наділення повноваженнями страхувальника (далі - наділення повноваженнями);
2) зняття страхувальника з реєстраційного обліку здійснюється на підставі заяви про зняття з реєстраційного обліку як страхувальника, що подається протягом 10 робочих днів з дня набрання чинності рішенням вищого виконавчого органу державної влади суб'єкта РФ про припинення повноважень страхувальника (далі - припинення повноважень).
6. Реєстрація та зняття з реєстраційного обліку страхувальників здійснюються на підставі документів, поданих ними на паперовому чи електронному носії.
7. Особливості постановки на облік окремих категорій страхувальників та сплати ними страхових внесків на обов'язкове медичне страхування встановлюються Урядом РФ.
Стаття 18. Відповідальність за порушення вимог реєстрації та зняття з реєстраційного обліку страхувальників для непрацюючих громадян
1. Порушення страхувальниками, зазначеними у частині 2 статті 11 цього Федерального закону, строку подання заяви про реєстрацію або про зняття з реєстраційного обліку до територіальних фондів тягне за собою накладення штрафу у розмірі п'яти тисяч рублів.
2. Відмова у поданні або неподання у встановлений строк страхувальниками для непрацюючих громадян у територіальні фонди документів або копій документів, передбачених цим Федеральним законом та (або) іншими нормативними правовими актами, прийнятими відповідно до цього Федерального закону, тягне за собою накладення штрафу у розмірі 50 рублів за кожен непредставлений документ.
3. У разі виявлення порушень, зазначених у частинах 1 та (або) 2 цієї статті, посадові особи Федерального фонду або територіальних фондів складають акти про порушення законодавства про обов'язкове медичне страхування за формою, затвердженою Федеральним фондом.
4. Розгляд справ про порушення законодавства про обов'язкове медичне страхування та накладення штрафів у частині реєстрації та зняття з реєстраційного обліку страхувальників для непрацюючих громадян здійснюються посадовими особами Федерального фонду або територіальних фондів у порядку, встановленому уповноваженим федеральним органом виконавчої влади.
5. Перелік посадових осіб Федерального фонду та територіальних фондів, уповноважених складати акти про порушення законодавства про обов'язкове медичне страхування, розглядати справи про такі порушення та накладати штрафи відповідно до частин 3 та 4 цієї статті, затверджується Федеральним фондом.
6. Штрафи, нараховані відповідно до цієї статті, зараховуються до бюджету Федерального фонду.
Стаття 19. Права та обов'язки страхових медичних організацій
Права та обов'язки страхових медичних організацій визначаються відповідно до договорів, передбачених статтями 38 та 39 цього Федерального закону.
Стаття 20. Права та обов'язки медичних організацій
1. Медичні організації мають право:
1) отримувати кошти за надану медичну допомогу на підставі укладених договорів на надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування відповідно до встановлених тарифів на оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування (далі - тарифи на оплату медичної допомоги) та в інших випадках, передбачених цим Федеральним законом;
2) оскаржити висновки страхової медичної організації та територіального фонду з оцінки обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги відповідно до статті 42 цього Закону.
2. Медичні організації зобов'язані:
1) безкоштовно надавати застрахованим особам медичну допомогу у межах програм обов'язкового медичного страхування;
2) вести відповідно до цього Федерального закону персоніфікований облік відомостей про медичну допомогу, надану застрахованим особам;
3) надавати страховим медичним організаціям та територіальному фонду відомості про застраховану особу та про надану їй медичну допомогу, необхідні для проведення контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги;
4) надавати звітність про діяльність у сфері обов'язкового медичного страхування в порядку та за формами, які встановлені Федеральним фондом;
5) використовувати засоби обов'язкового медичного страхування, отримані за надану медичну допомогу, відповідно до програм обов'язкового медичного страхування;
6) розміщувати на своєму офіційному сайті в мережі «Інтернет» інформацію про режим роботи, види медичної допомоги, що надається;
7) надавати застрахованим особам, страховим медичним організаціям та територіальному фонду відомості про режим роботи, види наданої медичної допомоги, показники доступності та якості медичної допомоги;
8) виконувати інші обов'язки відповідно до цього Федерального закону.
Медичне забезпечення громадян Росії здійснюється за . Відомий кожному сіро-блакитний бланк потрапив до переліку обов'язкових для росіян документів, а прохання лікаря пред'явити давно вже не замішає пацієнтів.
Однак, як часто трапляється із законодавчими вимогами, на обивницькій думці наявність документа сприймається не більше, ніж данина бюрократичній машині. Тому розберемося із основними постулатами законодавства про організацію медичного забезпечення населення. Безкоштовного та доступного, збудованого за останнім словом наукової думки та технічного забезпечення.
Законодавчі засади
На повну силу страхова система медичного забезпечення росіян, а в деяких випадках – представників інших держав, запрацювала в Росії з січня 2011 року, коли набрав чинності «Закон про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації» (№326-ФЗ від 29.11.2010).
Закон ЗМС врегулював новий підхід до організації безкоштовної медичної допомоги населенню. Медицина остаточно стала страховою, орієнтованою на забезпечення соціальних прав громадян.
Поліс гарантує людині надання лікувально-профілактичних заходів у разі настання страхового випадку за рахунок накопичених страховиком коштів. Формування фінансового резерву виводить російську медицину на якісно інший рівень, що дозволяє переоснастити клініки за світовими стандартами.
Сторони угоди
Учасниками медстрахуваннявиступають такі сторони (гл. 3):
Державне медичне страхування неможливо реалізовувати без професійного внеску представників, чия сфера діяльності потребує ліцензування.
Страхові медичні організації. Є фінансовими операторами режиму медичного страхування: акумулюють фінансові потоки з внесків, що надходять, власних коштів, розподіляють їх на надання медичної допомоги.
Ці суб'єкти відповідають за фінансовими зобов'язаннями, що випливають із договорів ЗМС. Крім обов'язкового ліцензування (ліцензія Мінфіну), легітимність організації підтверджується включенням до державного реєстру СМО.
Медичні організації у сфері ЗМС. Це лікувальні установи, які безпосередньо надають медико-профілактичні послуги населенню за страховою системою. Відповідно до ст. 15 ФЗ 326 до участі у програмах ЗМС допускаються клініки всіх організаційно-правових типів, приватні фахівці. Усі вони підлягають включенню до реєстрів структур, які надають послуги з планів ЗМС.
Права та обов'язки
Сторони ЗМС, які виконують ключові завдання:
А ось обов'язки власників полісів гранично прості: отримати документ та пред'явити його за потреби. Застраховані громадяни можуть обирати клініку, лікарів та страхову організацію, керуючись особистими уподобаннями та обставинами приватного життя. І акредитовані клініки немає права відмовити пред'явнику підтверджуючого паперу безкоштовної допомоги.
Як відбувається організація та фінансування фонду страхування
Федеральні фонди обов'язкового соціального страхування (ФФОМС) організуються державою.
Органи структурно виступають у ролі страховиків, але не ліцензуються ведення страхового бізнесу. І ось чому: за правовим становищем фонди ЗМС зараховані до державної соціальної гілки. Управління здійснюється колегіально: урядом РФ затверджується склад правління в кількості 11 осіб на чолі із головою.
Територіальні фондиМедстрахування (ТФОМС) за статусом не є страховиками, проте виступають учасниками системи обов'язкового страхування. Управління проводить директор ТФОМС, який призначається виконавчою владою суб'єктів за погодженням з ФФОМС.
Фінансування програм
Левова частка фінансових потоків на медичне страхування формується за рахунок внесків страхувальників різного рівня. Господарські одиниці незалежно від форми діяльності перераховують ці платежі у складі ЄСП (єдиного соціального податку).
Основні моменти нарахування внесків:
Порушення порядку нарахування та сплати ЄСП тягне за собою настання податкової відповідальності страхувальників у відповідність до норм НК РФ.
Крім страхових надходжень у забезпеченні програм ЗМСберуть участь кошти муніципальних, регіональних та федеральних бюджетів.
Організація роботи
У медичному страхуванні клініки побачили можливість отримати від держави додаткові гроші на розвиток: розширення переліку послуг, переобладнання. Але гроші виділяються не бездумно, а за особливою схемою, що показує ефективність роботи лікувального закладу. ТФОМС фінансують професійних учасників програм МС у суворій залежності від кількості застрахованих осіб та встановлених нормативів у регіоні.
При цьому аналізуються параметри освоєннявже перерахованих коштів. Якщо виявляються «зекономлені» гроші, на наступний період забезпечення буде знижено на величину економії. Правові відносини, можливості та обов'язки медустанов та територіальних фондів координуються зведенням правил регіонального рівня, договорами фінансування.
Коли власник поліса ЗМСхворіє, проходить програмну профілактику, йде і т. д., експерти від страхових медичних організацій справу на відкуп тільки медицини не залишать. Методи та якість проплаченої державою допомоги жорстко контролюються.
Останні зміни
Як усі системні нововведення, обов'язкове медстрахування у перші роки дії проходило обкатку з періодичними правками.
У 2014-2015 роках ВМП (високотехнологічна медична допомога) увійшла до системи обов'язкового страхування. Тоді страхова система охопила понад 450 найбільш затребуваних методів лікування. Через два роки список розширився до 512 найменувань, розроблено алгоритм надання ВМП, що не входить до базової системи ЗМС.
З липня 2016 року у тестовому режимі запрацював інститут страхових представників- «Повірених» у справах здоров'я. Ці співробітники допомагають громадянам зорієнтуватися в можливостях ЗМС, що надаються, надають юридичну підтримку, відстежують якість медичної допомоги.
Про принципи роботи системи ЗМС дивіться у наступному відеосюжеті:
