Oportunidad para que los ciudadanos reciban atención médica La gratuidad depende del contenido del sistema de seguro médico obligatorio básico y territorial. Contienen una lista de tipos específicos de asistencia, servicios y procedimientos con los que pueden contar los asegurados. En este artículo veremos qué diferencias existen entre estos programas de seguro médico obligatorio, cuáles son las características del programa territorial, así como quién y por qué se está desarrollando.
La diferencia entre el programa territorial y el básico
El paquete básico de seguro médico obligatorio contiene una lista detallada de enfermedades y dolencias que se clasifican como eventos asegurados, una clasificación de tipos y estándares para el volumen de asistencia brindada, el principio de cálculo de la tarifa, métodos de pago, etc. Opera en toda la Federación Rusa. Esto significa que si, por ejemplo, un residente de Moscú se sintió mal durante su viaje a Novosibirsk y fue a la clínica local, se le brindará atención médica exactamente de acuerdo con el plan básico.
El programa territorial, a su vez, se aplica únicamente a una región específica y brinda la oportunidad de utilizar los servicios incluidos en él solo a los residentes de esta región. El documento contiene los siguientes puntos:
- Lista de eventos asegurados y procedimiento para brindar atención médica (necesariamente incluirá la lista completa del programa básico, pero puede contener disposiciones adicionales);
- Cálculos financieros del costo de los servicios prestados en proporción a un asegurado;
- Indicadores de accesibilidad y calidad de la atención médica brindada en la región.
Por tanto, la principal diferencia entre estos sistemas de seguro médico se basa en la territorialidad y la lista de tipos de servicios médicos. No obstante, la parte territorial del seguro médico obligatorio debe cumplir principios generales y las condiciones del sistema básico y contienen todos los derechos garantizados a los ciudadanos.
El objetivo principal de los programas regionales es la formación de una lista ampliada de áreas de asistencia médica disponibles para los residentes de una entidad constituyente particular de la Federación de Rusia, así como indicadores arancelarios y el procedimiento para su prestación. Por lo tanto, el contenido de las listas regionales de atención médica puede variar significativamente según las diferentes regiones.
¿Qué funciones realiza?
El objetivo principal del programa territorial es el desarrollo del sistema de salud en una región en particular, teniendo en cuenta sus particularidades y características. El caso es que la Federación de Rusia es un estado muy grande con diferentes niveles de vida, clima, naturaleza y número de trabajadores médicos en cada región. Por tanto, para el pleno funcionamiento del sector sanitario, los servicios de seguros deben adaptarse a las características de la entidad constitutiva de la Federación de Rusia. Por ejemplo, una determinada enfermedad puede ser prácticamente desconocida en la mayor parte del estado y, por lo tanto, no está incluida en la política general. Sin embargo, en una región específica, las epidemias de enfermedades son constantes y, como resultado, el evento asegurado correspondiente se incluirá en el programa territorial.
Lo mismo se aplica al ámbito de la financiación. seguro de salud– la composición por género y edad de los asegurados, el número de instituciones médicas y las tarifas de los servicios prestados difieren en las distintas regiones. Además, si para un evento asegurado idéntico (en comparación con el programa básico) el apoyo financiero está muy sobreestimado, entonces el documento debe detallar la lista de áreas para las cuales se planea asignar fondos adicionales.
El procedimiento para el desarrollo y aprobación del programa territorial de seguro médico obligatorio.
El reembolso a las instituciones médicas por el costo de la atención médica brindada se realiza de acuerdo con las normas y tarifas reguladas en la parte territorial del programa de seguro médico obligatorio. El financiamiento proviene de los fondos presupuestarios de la Caja Territorial del Seguro Médico Obligatorio, que se constituye de la siguiente manera:
- A través de contribuciones pagadas por los empleadores a los empleados;
- A expensas de las contribuciones pagadas por una entidad constitutiva de la Federación de Rusia para las personas que no trabajan;
- Gracias a los subsidios de los presupuestos federal y regional destinados a igualar las condiciones para la financiación del TFOMS de varias entidades constitutivas de la Federación de Rusia.
El desarrollo del diseño de la parte territorial del programa de seguro médico obligatorio se lleva a cabo de forma independiente en cada entidad constitutiva de la Federación de Rusia mediante la creación de una comisión especial. Debe incluir:
- Funcionarios de autoridades regionales;
- Representantes de TFOMS;
- Funcionarios de instituciones médicas;
- Las compañías de seguros.
La preparación del programa regional se lleva a cabo sobre la base de la información del seguimiento anual del volumen y la calidad de la atención médica, que llevan a cabo las autoridades de las entidades constitutivas de la Federación de Rusia para garantizar la protección de la salud pública. La competencia para aprobar el programa territorial de seguro médico obligatorio es competencia de los órganos ejecutivos regionales, y se permiten sus modificaciones en los casos en que sea necesario modificar uno o más criterios.
- Solicitud. Plan de acción para eliminar comentarios basado en los resultados del seguimiento de la formación y justificación económica del programa territorial de garantías estatales de prestación gratuita de atención médica a los ciudadanos.
Acuerdo de fecha 10 de julio de 2017
Ministerio de Salud Federación Rusa, el Fondo Federal de Seguro Médico Obligatorio y el Gobierno de la Región de Moscú sobre la implementación del programa territorial de garantías estatales de atención médica gratuita a los ciudadanos, incluido el programa territorial de seguro médico obligatorio, la Región de Moscú para 2017 y el período de planificación de 2018 y 2019
El Ministerio de Salud de la Federación de Rusia (en adelante, el Ministerio), representado por la Ministra de Salud de la Federación de Rusia, Veronika Igorevna Skvortsova, actuando sobre la base del Reglamento del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia, aprobado por Decreto del Gobierno de la Federación de Rusia de 19 de junio de 2012 N 608, Fondo Federal de Seguro Médico Obligatorio (en adelante, el Fondo), representado por la Presidenta del Fondo Federal de Seguro Médico Obligatorio, Natalya Nikolaevna Stadchenko, actuando sobre la base de los estatutos de la Federación. Fondo de Seguro Médico Obligatorio, aprobado por Decreto del Gobierno de la Federación de Rusia del 29 de julio de 1998 N 857, y el Gobierno de la Región de Moscú (en adelante, el máximo órgano ejecutivo), representado por el Primer Vicepresidente del Gobierno. de la Región de Moscú, Olga Sergeevna Zabralova, actuando sobre la base de la orden del Gobierno de la Región de Moscú de 30 de junio de 2017 N 357-RP, en lo sucesivo denominadas las "Partes", de conformidad con el artículo 81 de la Ley Federal Ley de 21 de noviembre de 2011. N 323-FZ "Sobre los fundamentos de la protección de la salud de los ciudadanos en la Federación de Rusia", han celebrado este Acuerdo de la siguiente manera:
I. Objeto del Acuerdo
El objeto de este Acuerdo son las condiciones para la implementación del programa territorial de garantías estatales de atención médica gratuita a los ciudadanos (en adelante, el programa territorial), incluido el programa territorial de seguro médico obligatorio, en la región de Moscú para 2017 y el período de planificación de 2018 y 2019.
II. Derechos y obligaciones de las Partes para implementar el programa territorial, incluido el programa territorial de seguro médico obligatorio
1. Ministerio:
1.1. Proporciona orientación organizativa y metodológica, proporcionando las explicaciones necesarias sobre la implementación del programa territorial.
1.2. Realiza una evaluación de la implementación del programa territorial para el próximo ejercicio financiero y para el período de planificación, incluso en términos de la implementación del plan de acción para eliminar los comentarios contenidos en la conclusión del Ministerio sobre los resultados del seguimiento de la formación y la economía. Justificación del programa territorial (en adelante, la celebración), de conformidad con el anexo del presente Acuerdo.
1.3. Informa al máximo órgano ejecutivo sobre los casos de incumplimiento de los términos de este Acuerdo, así como, si existe un plan de acción para eliminar los comentarios contenidos en la conclusión, sobre el incumplimiento de estas medidas.
2.1. Proporciona las aclaraciones necesarias sobre la implementación del programa territorial de seguro médico obligatorio.
2.2. Realiza una evaluación de la implementación del programa territorial para el próximo ejercicio y para el período de planificación, incluso en términos de la implementación del plan de acción para eliminar los comentarios contenidos en la conclusión.
2.3. Informa al Ministerio sobre los casos de incumplimiento de los términos de este Acuerdo, así como, si existe un plan de acción para eliminar los comentarios contenidos en la conclusión, sobre el incumplimiento de estas medidas.
2.4. Proporciona subvenciones al presupuesto del fondo territorial de seguro médico obligatorio de la región de Moscú en la forma y en las condiciones establecidas por el artículo 27 de la Ley Federal N° 326-FZ de 29 de noviembre de 2010 "Sobre el seguro médico obligatorio en la Federación de Rusia". (en adelante, Ley Federal No. 326-FZ) .
3. El máximo órgano ejecutivo:
3.1. Implementa un programa territorial de acuerdo con la legislación en el campo de la atención de la salud y el Programa de garantías estatales de atención médica gratuita a los ciudadanos para el próximo ejercicio y para el período de planificación (en adelante, el Programa), aprobado por el Gobierno de La Federación Rusa.
3.2. Implementa un plan de acción para eliminar los comentarios contenidos en la conclusión.
3.3. Realiza modificaciones al programa territorial de acuerdo con la conclusión y lo presenta al Ministerio y al Fondo.
3.4. Establece en el programa territorial los valores de los estándares para el volumen de atención médica, incluidos los ajustados teniendo en cuenta la conclusión:
número de casos de hospitalización: debido a asignaciones presupuestarias del presupuesto de la región de Moscú: 0,005 casos de hospitalización por 1 residente; en el marco del programa de seguro médico básico obligatorio: 0,17233 por 1 asegurado; a expensas de los fondos presupuestarios de la región de Moscú, transferidos mediante transferencia interpresupuestaria al fondo territorial de seguro médico obligatorio de la región de Moscú: 0,009 casos de hospitalización por 1 persona asegurada;
número de casos de tratamiento en hospitales de día: en el marco del programa de seguro médico básico obligatorio: 0,06 casos de tratamiento por 1 asegurado; a expensas de los fondos del presupuesto de la región de Moscú, transferidos mediante transferencia interpresupuestaria al fondo territorial del seguro médico obligatorio de la región de Moscú: 0,001 por 1 persona asegurada;
número de visitas para atención médica de emergencia: 0,56 visitas por 1 asegurado en el marco del programa territorial de seguro médico obligatorio;
el número de días-cama para rehabilitación médica en régimen de internación es de 0,039 días-cama por persona asegurada en el marco del programa territorial de seguro médico obligatorio.
3.5. Proporciona apoyo financiero para la prestación de atención médica en el marco del programa territorial, incluido el programa territorial de seguro médico obligatorio, de conformidad con la legislación de la Federación de Rusia.
3.6. Proporciona apoyo financiero para el volumen adicional de cobertura de seguro para eventos asegurados establecido por el programa básico de seguro médico obligatorio, por un monto de 6.852.177,0 mil rublos mediante la transferencia de pagos del presupuesto de la región de Moscú al presupuesto del fondo territorial de atención médica obligatoria. seguro de la región de Moscú mensualmente en enero - abril en por un monto de 2.284.059,0 mil rublos, y en mayo - diciembre 4.568.118,0 mil rublos, indicando en el programa territorial una lista de áreas para el uso de fondos del seguro médico obligatorio.
3.7. Proporciona apoyo financiero para la lista de eventos asegurados, tipos y condiciones para la prestación de atención médica, además de los establecidos por el programa de seguro médico obligatorio básico por un monto de 9.425.448,0 mil rublos mediante la transferencia de pagos del presupuesto de la región de Moscú a la presupuesto del fondo territorial de seguro médico obligatorio de la región de Moscú mensualmente en enero - abril por un monto de 3.147.083,2 mil rublos, y en mayo - diciembre 6.278.364,8 mil rublos, sujeto a las siguientes condiciones:
cumplimiento de los requisitos establecidos por el programa de seguro médico básico obligatorio;
indicación en el programa territorial de una lista de casos de seguro, tipos y condiciones de atención médica además de los establecidos por el programa de seguro médico básico obligatorio; valores de los estándares para el volumen de atención médica brindada por 1 asegurado; los valores de los estándares de costos financieros por unidad de volumen de atención médica por 1 asegurado no son inferiores a los aprobados por el Programa; valores del estándar de seguridad financiera por 1 asegurado; métodos de pago de la atención médica proporcionada en virtud del seguro médico obligatorio a los asegurados; estructuras tarifarias para el pago de atención médica; registro de organizaciones médicas que participan en la implementación del programa territorial de seguro médico obligatorio; condiciones para la prestación de atención médica en dichas organizaciones médicas.
3.8. Establece, en el marco de las actividades de la comisión para el desarrollo de un programa territorial de seguro médico obligatorio, volúmenes diferenciados de atención médica y su costo para las organizaciones médicas subordinadas a la Agencia Federal Médica y Biológica, que brindan atención médica a los residentes de zonas administrativas cerradas. -Entidades territoriales, de acuerdo con los estándares promedio aprobados por el Programa, proporcionales al tamaño de la población adscrita, teniendo en cuenta la capacidad de camas por perfil, especialidades médicas, perfiles de atención médica brindada.
III. Duración del Acuerdo
Este Acuerdo entra en vigor en la fecha de su firma y es válido hasta el 31 de diciembre de 2017.
IV. Provisiones finales
4.1. Las partes tienen derecho a modificar este Acuerdo o rescindir su validez en la forma prescrita por la legislación de la Federación de Rusia.
4.2. Todas las disputas que surjan de este Acuerdo o que surjan en relación con este Acuerdo serán resueltas por las Partes mediante negociaciones.
4.3. Las relaciones entre las Partes no reguladas por este Acuerdo se rigen por la legislación de la Federación de Rusia.
V. Detalles de las Partes
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Ministerio de Salud de la Federación Rusa |
Gobierno de la región de Moscú |
Fondo Federal de Seguro Médico Obligatorio |
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Dirección: calle Rakhmanovsky, 3, Moscú, 127994 |
Dirección: Stroiteley Boulevard 1, Krasnogorsk, región de Moscú, 143407 |
Dirección: st. Novoslobodskaya, 37, Moscú, 101481 |
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El servicio del odontólogo jefe independiente del Departamento de Salud de la ciudad de Moscú elaboró y envió a las clínicas dentales de Moscú una instrucción para el paciente "Admisión bajo una póliza de seguro médico obligatorio (CHI)". Este documento apareció de forma tan detallada y comprensible para el paciente, quizás por primera vez. Su relevancia y demanda son enormes. Anteriormente, todas las condiciones para la prestación de atención dental gratuita estaban "ocultas" en actos legislativos dispersos, y muchas de las condiciones del Programa Territorial de Garantías Estatales en el campo de la odontología eran generalmente inaccesibles para los pacientes. Esto provocó constantes conflictos a nivel de registros, dentistas y administraciones clínicas. Ahora ha aparecido un documento claro e inteligible que explica claramente con cuánta asistencia gratuita pueden contar los ciudadanos. El memorando se proporciona en su totalidad a continuación. Recordatorio del paciente Admisión bajo póliza de seguro médico obligatorio (CHI) Los ciudadanos asegurados de la Federación de Rusia tienen la oportunidad de recibir atención médica gratuita en la cantidad establecida por el Programa Territorial de Seguro Médico Obligatorio. La póliza de seguro médico obligatorio es el documento principal que confirma el hecho de que un ciudadano está asegurado. Al visitar la clínica por primera vez, es necesario completar una solicitud para elegir una organización médica y proporcionar una póliza de seguro médico obligatorio y un documento de identidad. LISTA DE SERVICIOS DENTALES INCLUIDOS EN EL PROGRAMA DE CUMPLIMIENTO: Odontología terapéutica y periodoncia:
Odontología quirúrgica:
Diagnóstico por rayos X:
Fisioterapia:
Ortodoncia:
Odontología ortopédica: La prestación de atención dental ortopédica a los residentes de la ciudad de Moscú en categoría preferencial está regulada por la Ley municipal de Moscú Nº 70, de 3 de noviembre de 2004, "Sobre el apoyo social a una categoría separada de ciudadanos de la ciudad de Moscú", a expensas de la presupuesto de la ciudad de Moscú”. La producción y reparación gratuita de prótesis dentales (excepto los costos de pago de metales preciosos y metal-cerámicas), teniendo en cuenta las indicaciones y contraindicaciones médicas, se lleva a cabo para categorías preferenciales de ciudadanos:
En la fabricación de prótesis dentales se deben respetar los siguientes tiempos de producción estándar:
El período de garantía para el funcionamiento de las dentaduras postizas debe cumplir con los requisitos establecidos por la orden del DEPR de Moscú de 24 de diciembre de 2015 No. 54-r "Sobre las tarifas de los servicios dentales ortopédicos prestados a determinadas categorías de ciudadanos":
Se realizan los siguientes tipos de trabajo:
El coste del oro, los metales preciosos y las cerámicas metálicas y la pulverización catódica sobre coronas de metal(recubrimiento con aleación de nitrato-titanio) corren a cargo del paciente. Todas las estructuras ortopédicas se fabrican estrictamente según indicaciones médicas. LISTA DE SERVICIOS DENTALES NO INCLUIDOS EN EL PROGRAMASeguro médico obligatorio y garantías estatales.
ayuda a domicilio para grupos de baja movilidad población: La prestación de atención dental a domicilio se lleva a cabo en el marco de la orden del Departamento de Salud de Moscú de 7 de julio de 2009 No. 783 "Sobre la mejora de la prestación de atención dental a las personas discapacitadas con discapacidad grave". Las clínicas dentales cuentan con equipos para brindar atención terapéutica y ortopédica a los pacientes encamados. Para brindar atención médica en el hogar, se requiere un examen preliminar por parte de un médico local, seguido de la emisión de un informe sobre el estado general de salud y la posibilidad de brindar asistencia en el hogar. La atención dental integral a domicilio para personas discapacitadas con discapacidad severa se brinda de acuerdo con la lista de servicios dentales:
La atención dental quirúrgica se brinda únicamente en entornos ambulatorios o hospitalizados previa derivación de la clínica dental a la que está asignado el paciente. El programa territorial incluye: El programa territorial se formó teniendo en cuenta los procedimientos para brindar atención médica y sobre la base de los estándares de atención médica, así como las características de la composición por género y edad, el nivel y la estructura de morbilidad entre los residentes de la ciudad de Moscú. basado en estadísticas médicas. Al conformar el Programa Territorial se tuvo en cuenta el equilibrio del volumen de atención médica y su apoyo financiero. El Estado garantiza a los residentes de nuestro país atención médica gratuita en caso de necesidad. Para garantizar estas garantías, se han desarrollado dos tipos de programas de seguro médico obligatorio: programas de seguro médico obligatorio básico y territorial. Sobre las diferencias entre estos programas y sus bosquejo general Hoy te lo contamos con más detalle. Legislación que regula el trabajo de los programas federales de seguro médico obligatorio.Tanto el programa territorial como el seguro médico obligatorio básico están sujetos a:
Podrás gestionar tu negocio y mantener la documentación de acuerdo con todos los requisitos legales después de automatizar la clínica. Pruebe la Clínica en línea y aprecie su conveniencia. Pruebe la clínica en línea Programa de seguro médico obligatorio básico para 2019La tarea principal del programa federal de seguro médico obligatorio para 2019 es determinar los derechos de los titulares de pólizas de seguro médico a diagnósticos, consultas y tratamientos médicos gratuitos. Los fondos necesarios para ello los proporciona la caja del seguro médico obligatorio. La formación de ingresos en efectivo en fondos de seguros se produce gracias a las contribuciones al Fondo de Seguro Médico Obligatorio de los empleadores, los pagos de empresarios individuales y trabajadores autónomos y las transferencias de los presupuestos de las entidades constitutivas de Rusia para los ciudadanos que no trabajan. Otro objetivo del programa de seguro médico obligatorio básico es establecer normas sobre los requisitos para el funcionamiento de los programas territoriales de seguro médico obligatorio. El programa federal de seguro médico obligatorio establece:
Además, en el programa federal de seguro médico obligatorio puedes encontrar:
Puede descargar el texto del programa de seguro médico obligatorio básico a continuación. La descarga está disponible para usuarios registrados. El derecho a consulta, diagnóstico y tratamiento gratuitos para póliza de seguro médico obligatorio toda persona que haya recibido una póliza en el marco del programa federal de seguro médico obligatorio la tiene (Parte 5 del artículo 35 N 326-FZ). Tipos de atención médica que se pueden recibir en el marco del programa de seguro médico obligatorio básico:
Según la Ley N 326-FZ, para brindar atención médica es necesario que el titular de la póliza tenga una determinada enfermedad o una condición también definida en el marco del programa de seguro médico básico obligatorio. Cuando los rusos asegurados reciben asistencia en el marco del programa federal de seguro médico obligatorioEntonces, la parte 6 del art. 35 de la Ley N 326-FZ aprueba la lista de enfermedades y estados posibles, cuya presencia permite brindar atención médica en el marco del programa de seguro médico obligatorio básico garantizado. Pero la parte 8 del art. 35 de la Ley N 326-FZ brinda al Gobierno de la Federación de Rusia la oportunidad de complementar programa federal Seguro médico obligatorio con una lista adicional ampliada de enfermedades y afecciones. La Resolución No. 1403 implementó este derecho. Esto también incluye servicios de detección audiológica y servicios de FIV. El programa federal de seguro médico obligatorio también incluía el suministro de medicamentos de conformidad con la legislación vigente. Los servicios en el marco del programa de seguro médico básico también incluyen medidas para exámenes médicos y exámenes médicos preventivos para determinadas categorías de rusos. Programa territorial de seguro médico obligatorioEste tipo de programa se redacta de acuerdo con los requisitos determinados por el programa de seguro médico básico. Está siendo desarrollado por una comisión especial, cuya composición y procedimiento de trabajo está determinado por el Apéndice 1 de la Orden del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia de 28 de febrero de 2011 N 158n. Al desarrollar este tipo de programa, además de los estándares para la prestación de atención médica, se tienen en cuenta la composición por sexo y edad de la entidad constituyente de la Federación de Rusia y su nivel de morbilidad. Se tienen en cuenta el clima y la geografía de la región, así como la accesibilidad de las organizaciones médicas y el grado de equilibrio de la atención médica. El componente financiero del programa territorial de seguro médico obligatorio depende del pago de las primas del seguro médico obligatorio en la región. Luego, una vez finalizado el desarrollo, el órgano ejecutivo territorial de la entidad constitutiva de la Federación de Rusia lo publica en su sitio web oficial a más tardar el 14 días del calendario desde el momento de su adopción. A continuación puede descargar el texto del programa territorial para Moscú y San Petersburgo. La descarga está disponible para usuarios registrados. Programas de seguro médico obligatorio básico y territorial: diferenciasEn el marco de los programas territoriales garantizados de seguro médico obligatorio (parte 2 del artículo 36 N326-FZ), que operan en cada región de Rusia, servicios médicos, que se puede proporcionar a los asegurados mediante financiación de los presupuestos locales y fondos de seguros médicos. Como en el texto del programa de seguro médico obligatorio básico, contienen los tipos y condiciones para que los asegurados reciban consultas, diagnósticos y tratamientos médicos en clínicas e instituciones médicas. También incluyen una lista de ciertos tipos y métodos de atención médica de alta tecnología aceptables para su uso. También incluye una lista de casos elegibles, que se describe en el programa de seguro médico básico. Y establece en detalle los estándares para los volúmenes garantizados de atención médica, basándose en los estándares para los costos financieros de brindar esta asistencia. Otra diferencia entre el programa de seguro médico obligatorio básico y territorial es la presencia de condiciones para la elección del médico tratante, el proceso de suministro de medicamentos y productos médicos y el procedimiento para proporcionar transporte a los trabajadores de la salud cuando acompañan al paciente al lugar de tratamiento. . También aprueba la lista de medicamentos proporcionados a los ciudadanos asegurados de forma gratuita o con descuento, y otros matices de la prestación de atención médica. También se requiere que el programa incluya un registro de clínicas en una región determinada que operan dentro de su marco, la estructura de tarifas de pago por atención médica y otros indicadores financieros. |
