Anuncio. Obligatorio seguro de salud V Federación Rusa en 2020. Características de diseño y conocimientos necesarios.
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Muchos ciudadanos ya han valorado el valor del seguro médico obligatorio. Por eso no escatima en salud y paga activamente la pole.
Entonces, ¿qué es el seguro médico obligatorio en Rusia? ¿Y cuáles son los principales matices de este procedimiento?
Lo que necesitas saber
De conformidad con la ley, todos los ciudadanos incluidos en el sistema tienen derecho a recibir atención médica gratuita en toda la Federación de Rusia.
Cómo se organiza y financia el fondo
El Fondo del Seguro Médico Obligatorio es una compañía de crédito estatal independiente que implementa la política gubernamental en el sector médico.
Estas organizaciones están diseñadas para acumular primas de seguros, así como para garantizar la estabilidad financiera.
Esto ya está regulado por un acuerdo adicional entre la institución médica y el solicitante.
Las cláusulas del contrato deben incluir:
- fecha de conclusión;
- nombre del asegurador;
- base para la actividad;
- sujeto del contrato;
- volumen de atención médica;
- fecha y firma.
Documentos requeridos
Para registrarse necesitará:
- pasaporte de un ciudadano ruso;
- partida de nacimiento si es ciudadano menor de edad;
- aplicación de la forma establecida.
Para los refugiados, deberá aportar adicionalmente un certificado de reconocimiento como tal. El extranjero deberá aportar un permiso de residencia o pasaporte.
Las personas apátridas deben proporcionar datos de registro y pasaporte.
Procedimiento de cálculo
Cómo calcular el seguro médico obligatorio, según la Ley Federal, pago atención médica Se lleva a cabo después de que la organización médica proporcione un registro de cuentas y una factura de pago dentro del límite establecido.
Compañía de seguros:
- presenta una solicitud al organismo territorial para recibir una remuneración objetivo por un pago anticipado;
- presenta una solicitud para recibir una cantidad por los servicios prestados.
Luego, la autoridad territorial revisa la solicitud y la satisface transfiriendo el monto requerido.
Detalles sobre las primas de seguro para el seguro médico obligatorio (CHI)
La duración del período de facturación se determina por cada año de tiempo trabajado. Así es exactamente como funciona la contabilidad.
La duración del servicio es toda la vida del asegurado. El pagador de las primas del seguro es un individuo o un empleador.
Si una persona no está empleada, puede contribuir de forma independiente. dinero en el FSS. Las primas de seguros se acreditan al fondo federal.
El comentario de GARANT
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Ley federal de 29 de noviembre de 2010 N 326-FZ "Sobre el seguro médico obligatorio en la Federación de Rusia" (modificada el 14 de junio, 30 de noviembre y 3 de diciembre de 2011)
El comentario de GARANT
Cm. comentarios a esta Ley Federal
Capítulo 1. Disposiciones generales
Articulo 1. Objeto de regulación de esta Ley Federal
Esta Ley Federal regula las relaciones que surgen en relación con la implementación del seguro médico obligatorio, incluida la determinación del estatus legal de los sujetos del seguro médico obligatorio y de los participantes en el seguro médico obligatorio, los motivos del surgimiento de sus derechos y obligaciones, las garantías para su implementación. relaciones y responsabilidades asociadas al pago de cotizaciones al seguro de la población no trabajadora.
El comentario de GARANT
Cm. comentarios al artículo 1 de esta Ley Federal
Artículo 2. Base jurídica del seguro médico obligatorio.
1. La legislación sobre el seguro médico obligatorio se basa en Constitución Federación de Rusia y está formada por Fundamentos de la legislación Federación de Rusia sobre la protección de la salud de los ciudadanos, Ley Federal de 16 de julio de 1999 N 165-FZ “Sobre los fundamentos del seguro social obligatorio”, esta Ley Federal, otras leyes federales, leyes de las entidades constitutivas de la Federación de Rusia. Las relaciones relacionadas con el seguro médico obligatorio también están reguladas por otros actos jurídicos reglamentarios de la Federación de Rusia, otros actos reglamentarios actos legales sujetos de la Federación de Rusia.
El comentario de GARANT
Cm. la ley federal de 21 de noviembre de 2011 N 323-FZ "Sobre los fundamentos de la protección de la salud de los ciudadanos en la Federación de Rusia"
2. Si un tratado internacional de la Federación de Rusia establece normas distintas de las previstas en esta Ley Federal, se aplicarán las normas del tratado internacional de la Federación de Rusia.
3. A los efectos de la aplicación uniforme de esta Ley Federal, si es necesario, se podrán emitir las aclaraciones apropiadas en OK establecido por el Gobierno de la Federación de Rusia.
El comentario de GARANT
Cm. comentarios al artículo 2 de esta Ley Federal
Artículo 3. Conceptos básicos utilizados en esta Ley Federal
Para efectos de esta Ley Federal, se utilizan los siguientes conceptos básicos:
1)seguro médico obligatorio- un tipo de seguro social obligatorio, que es un sistema de medidas legales, económicas y organizativas creado por el Estado destinado a garantizar, en caso de un evento asegurado, garantías de atención médica gratuita al asegurado a expensas de la salud obligatoria. fondos de seguro dentro del programa territorial de seguro médico obligatorio y según lo establece esta ley federal en los casos en el marco del programa básico de seguro médico obligatorio;
2)objeto del seguro médico obligatorio-riesgo de seguro asociado con el surgimiento evento asegurado;
3)riesgo de seguro- un evento esperado, cuando ocurre el cual es necesario incurrir en gastos para pagar la atención médica brindada al asegurado;
4)caso de seguro- un evento ocurrido (enfermedad, lesión, otro estado de salud del asegurado, medidas preventivas), cuando ocurre, el asegurado recibe cobertura de seguro médico obligatorio;
5)cobertura de seguro para el seguro médico obligatorio(en adelante, cobertura de seguro): cumplimiento de las obligaciones de proporcionar al asegurado la atención médica necesaria en caso de un evento asegurado y de pagarlo a la organización médica;
6)primas de seguros para el seguro médico obligatorio- los pagos obligatorios pagados por los asegurados son de naturaleza impersonal y tienen como objetivo garantizar los derechos del asegurado a recibir cobertura de seguro;
7)asegurado- un individuo que está sujeto a seguro médico obligatorio de conformidad con esta Ley Federal;
8)programa básico de seguro médico obligatorio- una parte integral del programa de garantías estatales para la prestación gratuita de atención médica a los ciudadanos, que determina los derechos de los asegurados a recibir atención médica gratuita a expensas del seguro médico obligatorio en toda la Federación de Rusia y establece requisitos uniformes para la cobertura territorial obligatoria programas de seguro médico;
9)programa territorial de seguro médico obligatorio- una parte integral del programa territorial de garantías estatales de atención médica gratuita a los ciudadanos, que determina los derechos de los asegurados a proporcionar atención médica gratuita en el territorio de una entidad constitutiva de la Federación de Rusia y cumple con los requisitos uniformes de la atención médica básica obligatoria. programa de seguro médico.
345 16/10/2019 8 min.La legislación rusa prevé la implementación de determinadas medidas. Protección social ciudadanos para proteger su salud. Estas medidas se manifiestan incluso en el seguro médico. Según la Ley federal 326 de la Federación de Rusia, es obligatorio para todos los ciudadanos. En base a él, cada asegurado puede contar con recibir la atención médica necesaria cuando se presenten determinadas circunstancias. Esta asistencia se pagará con cargo a los fondos del asegurador.
Disposiciones generales de la Ley federal de la Federación de Rusia sobre el seguro médico obligatorio
Esta ley federal (FL) se basa en las disposiciones imperativas de la principal ley del país, la Constitución, y no puede contradecirlas. Se entiende por concepto básico (OSHI) uno de los tipos de relaciones de seguro encaminadas a brindar atención médica gratuita a los ciudadanos asegurados del país ante determinados siniestros asegurados que se regulan en esta ley.
El objeto de estas relaciones jurídicas es el riesgo de ocurrencia de estos eventos asegurados, que se entiende como un evento posible, cuya ocurrencia genera la necesidad de compensar los costos de prestación de atención médica.
El evento en sí se considera un evento asegurado, en el que se proporciona directamente atención médica y se compensan los costos. Estos casos se proporcionan únicamente para personas aseguradas. Todas estas definiciones se especifican en el artículo 3 de esta ley.
Y el artículo 4 regula los principios básicos de este sistema de seguro. Éstas incluyen:
- Brindar garantías para la prestación de atención médica gratuita.
- Pago obligatorio de primas de seguros para los asegurados.
- Garantías de estabilidad financiera del sistema formado.
- Respeto a los derechos de todos los participantes en estas relaciones jurídicas.
- Paridad en todas las materias en los órganos de dirección del sistema asegurador.
- Creación buenas condiciones y medicina de calidad.
Sobre la base de estos principios se ha formado el actual sistema de seguro, que proporciona atención médica gratuita a los ciudadanos asegurados.
La Federación de Rusia, sus sujetos y órganos son responsables del desarrollo del marco legislativo y su implementación. el poder del Estado niveles federal y local. Sus facultades se describen detalladamente en el Capítulo 2 de esta ley.
Participantes en relaciones jurídicas.
En estas relaciones de seguro, el artículo 9 de este acto legislativo identifica 3 tipos de entidades:
- asegurados;
- ciudadanos asegurados;
- Fondo Federal.
Además, en estas relaciones jurídicas participan también diversas organizaciones médicas que brindan atención médica a los ciudadanos asegurados.
Esto también incluye organizaciones de seguros médicos y fondos territoriales de las entidades constitutivas de la Federación de Rusia.
Pueden ser asegurados las siguientes personas:
- ciudadanos de la Federación de Rusia;
- Ciudadanos extranjeros;
- personas apátridas.
Pero bajo la condición obligatoria de que se ajusten a alguna de las siguientes categorías:
- trabajar oficialmente según contrato de empleo;
- procurarse trabajo y estar registrados en la forma prescrita;
- miembros de fincas campesinas;
- pueblos del Extremo Norte;
- hijos menores de edad;
- jubilados;
- personas que estudian a tiempo completo;
- ciudadanos desempleados registrados en la bolsa de trabajo;
- otras personas que no trabajan bajo contrato de trabajo;
- padre que cuida a un niño menor de 3 años;
- ciudadanos que cuidan o personas mayores.
Estas categorías de ciudadanos están sujetas al seguro obligatorio y tienen derecho a recibir atención médica gratuita si presentan pruebas de su condición de asegurado.
El artículo 11 de esta ley define la lista de aseguradores que están obligados a asegurar a los ciudadanos y pagarles las primas de seguro de conformidad con esta legislación. Éstas incluyen:
- todo legal y individuos quiénes pagan legalmente salarios y otros beneficios a los ciudadanos;
- personas que ejercen la práctica privada;
- autoridades ejecutivas regionales autorizadas por esta legislación.
Según el artículo 12, se determina que el asegurador es el Fondo Federal, que opera dentro de los límites establecidos. programa basico. Este organismo cuenta con fondos territoriales adicionales. Son creados por entidades constitutivas de la Federación de Rusia para ejercer los poderes del asegurador en una región determinada.
Con base en el artículo 13, los fondos territoriales pueden crear sus sucursales y oficinas de representación para ejercer sus competencias.
Además, se han creado organizaciones de seguros médicos que celebran contratos con los ciudadanos. Estas organizaciones deben obtener una licencia para llevar a cabo sus actividades. Además del seguro médico obligatorio, estas organizaciones no tienen derecho a realizar otro tipo de actividades.
Los fondos asociados al seguro obligatorio tienen una contabilidad separada que no se superpone con los fondos del seguro voluntario. Datos entidades legales son responsables de sus obligaciones por estos medios. Estas compañías de seguros están obligadas a publicar toda la información sobre sus actividades financieras en Internet y en los medios de comunicación.
Todas estas organizaciones están incluidas en el registro. La inclusión y exclusión de este registro se realiza mediante notificaciones remitidas por el Fondo territorial.
Otro participante en estas relaciones jurídicas son las organizaciones médicas que brindan directamente atención médica a los ciudadanos. Para ello, también deben tener la licencia correspondiente y estar incluidos en el registro de organizaciones médicas. La forma organizativa y jurídica puede ser cualquiera:
- como persona jurídica;
- como empresario individual.
Estas instituciones médicas mantienen registros separados de las transacciones con fondos. seguro obligatorio.
Derechos y obligaciones de los sujetos.
Cualquier acuerdo estipula los derechos y obligaciones de todos los participantes en estas relaciones legales. Este contrato de seguro también contiene los derechos y obligaciones básicos que define esta legislación en el Capítulo 4. Según el artículo 16, todos los asegurados tienen los siguientes derechos:
- recibir atención médica gratuita en todo el país;
- elegir una organización de seguro médico con la que se celebrará directamente el contrato de seguro;
- seleccionar organizaciones médicas del registro general en las que se brindará atención médica;
- sustituir la entidad aseguradora por cualquier otra del registro de compañías de seguros;
- elija un médico usted mismo o mediante un representante;
- tiene derecho a la protección de sus datos personales;
- proteger sus intereses y derechos legítimos;
- exigir una indemnización a una organización médica por incumplimiento de sus obligaciones.
Son obligaciones del asegurado las siguientes:
- Envíe una solicitud para seleccionar una compañía de seguros y celebrar un contrato de seguro con ella; si se muda a otra región, vuelva a seleccionar una organización en la nueva entidad.
- Notificar a la compañía de seguros sobre cambios en los datos personales.
- Muestre prueba de seguro para recibir gratis servicios médicos.
Los niños recién nacidos reciben atención médica bajo la póliza de la madre durante los primeros 30 días, transcurrido este tiempo deben obtenerla sus representantes legales. Desde el momento de la presentación de la solicitud, la compañía de seguros está obligada a emitir una póliza en un plazo de 3 días.
El artículo 17 define el derecho del tomador del seguro a recibir información sobre el procedimiento de pago de las primas del seguro y su inscripción en el registro. Las responsabilidades incluyen lo siguiente:
- es obligatorio registrarse y darse de baja de conformidad con la ley;
- pagar íntegramente y a tiempo las primas de seguro establecidas;
- proporcionar informes obligatorios sobre las contribuciones pagadas.
El registro fiscal se realiza dentro de los 30 días siguientes a la fecha de presentación de la solicitud de registro y la baja se realiza dentro de los 10 días. Para ello deberá presentar la solicitud correspondiente.
Por violación de los requisitos establecidos para el registro obligatorio, la responsabilidad administrativa se establece en forma de una multa de 5.000 rublos.
Además, por violación de otras normas legislativas, los asegurados están sujetos a multas por otros montos. Estas cantidades se acreditan al presupuesto del Fondo Federal.
Las organizaciones de seguros médicos tienen derechos y obligaciones que se especifican en acuerdos entre ellas y los asegurados, así como entre ellas y las cajas territoriales.
El artículo 20 especifica los derechos de las instituciones médicas que realmente brindan asistencia a los ciudadanos. Estos incluyen 2 derechos básicos:
- recibir fondos por la asistencia brindada;
- apelar las conclusiones de la compañía de seguros empresa medica sobre la cantidad real de trabajo realizado.
Las responsabilidades de este artículo incluyen las siguientes:
- Proporcionar atención médica gratuita a todos los asegurados.
- Mantener registros de la asistencia brindada.
- Proporcionar información sobre los asegurados y la asistencia que se les brinda a las autoridades especificadas por la ley.
- Proporcionar informes sobre sus actividades financieras, así como publicar información en Internet sobre el procedimiento para brindar atención médica y el horario de trabajo.
Además, la legislación puede establecer otras obligaciones y derechos de los participantes en estas relaciones jurídicas.
Sistema financiero
El artículo 21 define los principales tipos de ingresos a través de los cuales se forma el presupuesto a partir de los cuales se realiza el pago de la atención médica. Éstas incluyen:
- cobro de multas y sanciones a los asegurados;
- atrasos en pagos de impuestos y contribuciones;
- financiación con cargo al presupuesto federal y presupuestos regionales;
- ingresos por colocación temporal de fondos;
- otras fuentes permitidas.
Estos fondos se utilizan para pagar la atención médica a los asegurados. Si los servicios prestados exceden el costo establecido del programa básico, estos servicios no podrán ser pagados por la compañía de seguros.
Pago de primas de seguros.
El tamaño y el procedimiento para calcular las tarifas están establecidos por la legislación de la Federación de Rusia. Se considera periodo de facturación un año natural. Los asegurados deben presentar informes trimestrales sobre las primas pagadas.
Si el asegurado no quedó obligado a pagar primas desde el comienzo del año, deberá presentar información y pagar primas únicamente para el trimestre en el que quedó obligado. Lo mismo se considera en caso de terminación de las obligaciones antes del final del año calendario.
La responsabilidad por el incumplimiento de estos requisitos se prevé en forma de atrasos, así como sanciones y multas. Las sanciones se cobran por cada día de retraso de acuerdo con el procedimiento establecido por el propio asegurado. La tasa para calcular las sanciones es una tres centésima parte de la tasa del Banco de Rusia. Las multas se pagan junto con el monto principal de la deuda.
Si el asegurado no calcula las sanciones de forma independiente, el cobro de todas las sanciones está previsto en los tribunales.
Programas de seguro médico obligatorio
El artículo 35 de este acto legislativo detalla qué constituye la base de las garantías con las que pueden contar los ciudadanos en caso de un siniestro asegurado. Enumera los principales tipos de atención médica que se pueden brindar a los ciudadanos de forma gratuita. Este programa también incluye:
- una lista de los propios eventos asegurados;
- métodos de pago por atención médica;
- cálculo de tarifas;
- criterios para la calidad y disponibilidad de este tipo de asistencia;
- normas para el volumen de atención médica por asegurado.
Tipos de atención médica
El programa básico establece estándares de cobertura de seguro con base en las normas y procedimientos para la prestación de servicios médicos. Este programa incluye los siguientes tipos de atención médica:
- primario;
- ambulancia;
- preventivo;
- especializado;
- alta tecnología.
También puedes recibir bajo la póliza de seguro médico obligatorio.
A partir de este programa básico se establecen los programas territoriales. El artículo 36 regula el procedimiento para la elaboración de programas territoriales, que forman parte del programa básico, pero se establecen teniendo en cuenta las características de las enfermedades de una determinada materia.
El estándar de cobertura financiera para ciertas enfermedades o lesiones puede exceder los estándares básicos del programa si es necesario para una región en particular.
Pero el costo del programa territorial no puede exceder el monto de las inyecciones financieras presupuestarias del presupuesto federal y otros presupuestos.
Sistema de contratos para la obtención de una póliza.
Para ejercer los derechos del asegurado, se celebran contratos a su favor. Se trata de dos tipos de contratos:
- sobre apoyo financiero;
- para la prestación y pago de la atención médica.
Según el primer tipo de contrato, una organización de seguros médicos se compromete a pagar la atención médica proporcionada a los ciudadanos asegurados por una institución médica.
Este acuerdo debe contener los derechos y obligaciones básicos obligatorios de la compañía de seguros hacia otros participantes en estas relaciones legales. Se concluye directamente con el asegurado.
El segundo tipo de contrato lo celebra una compañía de seguros con una institución médica incluida en el registro. Este acuerdo establece los derechos y obligaciones básicos de la institución médica y la compañía de seguros.
Control
Para la plena implementación del seguro médico obligatorio, se debe realizar un seguimiento periódico de:
El examen verifica el cumplimiento de los términos y volúmenes reales de los servicios prestados con los documentos proporcionados. El examen lo lleva a cabo un especialista, que es un médico con los cinco años de experiencia necesarios y la formación especializada necesaria.
El control económico determina la conformidad de la información sobre el volumen de asistencia brindada, con base en los documentos proporcionados para el pago. Con la ayuda de un examen de calidad se identifican las infracciones, así como la puntualidad y el método de tratamiento elegido.
En caso de incumplimiento de los servicios prestados, la compañía de seguros puede negarse a pagar estos servicios y se pueden aplicar determinadas sanciones a los infractores.
Organización de actividades contables.
El artículo 43 de este acto legislativo obliga a mantener registros personalizados de todos los ciudadanos asegurados. Sus principales objetivos son:
- crear las condiciones necesarias para brindar garantías a los ciudadanos;
- determinación de las necesidades médicas. ayuda;
- crear las condiciones para un control de alta calidad sobre el trabajo de todo el sistema de seguro de salud.
En el proceso de mantener registros personalizados de los ciudadanos asegurados, es necesario recopilar, procesar y posteriormente almacenar información.
El artículo 45 determina la obligación de una entidad aseguradora de emitir una póliza de seguro a cada ciudadano asegurado. Al presentarse, puede contar con recibir asistencia gratuita.
Vídeo: Sobre el seguro social de enfermedad obligatorio para los ciudadanos de la Federación de Rusia.
Disposiciones finales y transitorias
En el marco de este sistema, se prevé incluir programas regionales adicionales financiados adicionalmente con fondos. El procedimiento y la forma de informar sobre la implementación de estos programas los establecen las autoridades federales.
Proporcionar asistencia gratuita en alta tecnología, que no está incluida en el programa básico, es posible con la asignación de inyecciones presupuestarias adicionales al programa territorial.
Esta legislación se aplica a todas las personas incluidas en la lista. Esta ley entró en vigor a principios de 2011 y está vigente hasta el día de hoy.
La Ley Federal No. 326-FZ de 29 de noviembre de 2010 entra en vigor el 1 de enero de 2011, con excepción de determinadas disposiciones aplicables desde 2012.
- Capítulo 2. Facultades de la Federación de Rusia y entidades constitutivas de la Federación de Rusia en materia de obligación
seguro de salud- Capítulo 3. Sujetos del seguro médico obligatorio y participantes.
seguro médico obligatorio- Capítulo 4. Derechos y obligaciones de los asegurados, tomadores de seguros, aseguradores.
- Capítulo 5. Apoyo financiero al seguro médico obligatorio
- Capítulo 6. Régimen jurídico del Fondo Federal y del Fondo Territorial
- Capítulo 7. Programas de seguro médico obligatorio
- Capítulo 8. Sistema de contratos en el ámbito del seguro médico obligatorio.
- Capítulo 9. Control de volúmenes, plazos, calidad y condiciones de prestación
asistencia médica bajo el seguro médico obligatorio- Capítulo 10. Organización de la contabilidad personalizada en el ámbito de la obligatoriedad.
seguro de saludla ley federal
Sobre el seguro médico obligatorio en la Federación de Rusia
Adoptado por la Duma del Estado el 19 de noviembre de 2010.
Aprobado por el Consejo de la Federación el 24 de noviembre de 2010.Artículo 1. Objeto de regulación de esta Ley Federal
Esta Ley Federal regula las relaciones que surgen en relación con la implementación del seguro médico obligatorio, incluida la determinación del estatus legal de los sujetos del seguro médico obligatorio y de los participantes en el seguro médico obligatorio, los motivos del surgimiento de sus derechos y obligaciones, las garantías para su implementación. relaciones y responsabilidades asociadas al pago de las cotizaciones al seguro médico obligatorio de la población no trabajadora.
Artículo 2. Base jurídica del seguro médico obligatorio.
1. La legislación sobre el seguro médico obligatorio se basa en la Constitución de la Federación de Rusia y consta de los Fundamentos de la legislación de la Federación de Rusia sobre la protección de la salud de los ciudadanos, Ley Federal de 16 de julio de 1999 No. 165-FZ. "Sobre los fundamentos del seguro social obligatorio", esta Ley Federal, otras leyes federales, leyes constitutivas de la Federación de Rusia. Las relaciones relacionadas con el seguro médico obligatorio también están reguladas por otros actos jurídicos reglamentarios de la Federación de Rusia y otros actos jurídicos reglamentarios de las entidades constitutivas de la Federación de Rusia.
2. Si un tratado internacional de la Federación de Rusia establece normas distintas de las previstas en esta Ley Federal, se aplicarán las normas del tratado internacional de la Federación de Rusia.
3. A los efectos de la aplicación uniforme de esta Ley Federal, si es necesario, se podrán emitir las aclaraciones apropiadas en la forma establecida por el Gobierno de la Federación de Rusia.
Artículo 3. Conceptos básicos utilizados en esta Ley Federal.
Para efectos de esta Ley Federal, se utilizan los siguientes conceptos básicos:
1) seguro médico obligatorio: un tipo de seguro social obligatorio, que es un sistema de medidas legales, económicas y organizativas creado por el Estado destinado a garantizar, en caso de un evento asegurado, garantías de atención médica gratuita al asegurado en el gasto de los fondos del seguro médico obligatorio dentro del programa territorial de seguro médico obligatorio y en los casos establecidos por esta Ley Federal en el marco del programa básico de seguro médico obligatorio;
2) objeto del seguro médico obligatorio: riesgo de seguro asociado con la ocurrencia de un evento asegurado;
3) riesgo de seguro: un evento esperado, cuando ocurre el cual es necesario incurrir en gastos para pagar la atención médica brindada al asegurado;
4) evento asegurado: un evento que ha ocurrido (enfermedad, lesión, otro estado de salud del asegurado, medidas preventivas), tras cuya ocurrencia el asegurado recibe cobertura de seguro en el marco del seguro médico obligatorio;
5) cobertura de seguro para el seguro médico obligatorio (en adelante, cobertura de seguro): cumplimiento de las obligaciones de proporcionar al asegurado la atención médica necesaria en caso de un evento asegurado y de pagarlo a la organización médica;
6) primas de seguro para el seguro médico obligatorio: pagos obligatorios que pagan los asegurados, son de naturaleza impersonal y cuyo objetivo es garantizar los derechos del asegurado a recibir cobertura de seguro;
7) persona asegurada: una persona física cubierta por un seguro médico obligatorio de conformidad con esta Ley Federal;
8) el programa básico de seguro médico obligatorio: una parte integral del programa de garantías estatales de prestación gratuita de atención médica a los ciudadanos, que determina el derecho de los asegurados a recibir atención médica gratuita a expensas del seguro médico obligatorio en todo el territorio ruso. Federación y establece requisitos uniformes para los programas territoriales de seguro médico obligatorio;
9) programa territorial de seguro médico obligatorio: parte integral del programa territorial de garantías estatales de atención médica gratuita a los ciudadanos, que determina los derechos de los asegurados a atención médica gratuita en el territorio de una entidad constitutiva de la Federación de Rusia y cumple con los requisitos uniformes del programa básico de seguro médico obligatorio.
Artículo 4. Principios básicos del seguro médico obligatorio.
Los principios básicos del seguro médico obligatorio son:
1) garantizar, a expensas de los fondos del seguro médico obligatorio, garantías de prestación gratuita de atención médica al asegurado en caso de un evento asegurado en el marco del programa territorial de seguro médico obligatorio y del programa básico de seguro médico obligatorio (en adelante también conocido como programa de seguro médico obligatorio);
2) la estabilidad del sistema financiero del seguro médico obligatorio, garantizada sobre la base de la equivalencia de la cobertura del seguro con el seguro médico obligatorio;
3) pago obligatorio por parte de los asegurados de las primas del seguro médico obligatorio en los montos establecidos por las leyes federales;
4) garantía estatal del respeto de los derechos de los asegurados a cumplir con las obligaciones derivadas del seguro médico obligatorio en el marco del programa de seguro médico básico obligatorio, independientemente de la situación financiera del asegurador;
5) crear condiciones para garantizar la accesibilidad y la calidad de la atención médica brindada en el marco de los programas de seguro médico obligatorio;
6) paridad de representación de los sujetos del seguro médico obligatorio y de los participantes del seguro médico obligatorio en los órganos rectores del seguro médico obligatorio.
Artículo 5. Facultades de la Federación de Rusia en materia de seguro médico obligatorio
Las competencias de la Federación de Rusia en el ámbito del seguro médico obligatorio incluyen:
1) desarrollo e implementación de la política estatal en el campo del seguro médico obligatorio;
2) organización del seguro médico obligatorio en el territorio de la Federación de Rusia;
3) establecer el círculo de personas sujetas al seguro médico obligatorio;
4) establecer las tarifas de las primas de seguro médico obligatorio y el procedimiento para el cobro de las primas de seguro médico obligatorio;
5) aprobación del programa de seguro médico obligatorio básico y requisitos uniformes para los programas territoriales de seguro médico obligatorio;
6) establecer el procedimiento para la distribución, provisión y gasto de subvenciones del presupuesto del Fondo Federal del Seguro Médico Obligatorio a los presupuestos de las cajas territoriales del seguro médico obligatorio;
7) establecer la responsabilidad de los sujetos del seguro médico obligatorio y de los participantes en el seguro médico obligatorio por violación de la legislación sobre el seguro médico obligatorio;
8) organización de la gestión de los fondos del seguro médico obligatorio;
9) definición principios generales organizaciones sistemas de información e interacción de información en el campo del seguro médico obligatorio, manteniendo registros personalizados de información sobre asegurados y registros personalizados de información sobre la atención médica brindada a los asegurados;
10) establecimiento de un sistema de protección de los derechos de los asegurados en el ámbito del seguro médico obligatorio.
Artículo 6. Las competencias de la Federación de Rusia en el ámbito del seguro médico obligatorio, transferidas para su ejecución a las autoridades estatales de las entidades constitutivas de la Federación de Rusia.
1. Las competencias de la Federación de Rusia en el ámbito del seguro médico obligatorio, transferidas para su implementación a las autoridades estatales de las entidades constitutivas de la Federación de Rusia, incluyen la organización del seguro médico obligatorio en los territorios de las entidades constitutivas de la Federación de Rusia en de conformidad con los requisitos establecidos por esta Ley Federal, incluyendo:
1) aprobación de programas territoriales de seguro médico obligatorio que cumplan con los requisitos uniformes del programa de seguro médico obligatorio básico y la implementación del programa de seguro médico obligatorio básico en los territorios de las entidades constitutivas de la Federación de Rusia dentro de los límites y a expensas de las subvenciones proporcionadas con cargo al presupuesto de la Caja Federal del Seguro Médico Obligatorio a los presupuestos de las cajas territoriales del seguro médico obligatorio;
2) aprobación de normas per cápita diferenciadas para el apoyo financiero del seguro médico obligatorio (en adelante, normas per cápita diferenciadas) en los territorios de las entidades constitutivas de la Federación de Rusia de conformidad con las normas del seguro médico obligatorio aprobadas por el ejecutivo federal organismo autorizado por el Gobierno de la Federación de Rusia (en adelante, las normas del seguro médico obligatorio), para las organizaciones de seguros médicos;
3) alta y baja de aseguradoras para ciudadanos no trabajadores;
4) administración de los ingresos presupuestarios del Fondo Federal del Seguro Médico Obligatorio, recibidos del pago de las primas del seguro médico obligatorio de la población no trabajadora en los territorios de las entidades constitutivas de la Federación de Rusia;
5) control sobre el uso de los fondos del seguro médico obligatorio en los territorios de las entidades constitutivas de la Federación de Rusia, incluida la realización de inspecciones y auditorías;
6) realizar pagos por la atención médica brindada a personas aseguradas fuera de la entidad constitutiva de la Federación de Rusia en cuyo territorio se emitió una póliza de seguro médico obligatorio (en adelante también denominada póliza de seguro médico), de acuerdo con los requisitos uniformes de el programa de seguro médico básico obligatorio;
7) garantizar los derechos de los ciudadanos en el ámbito del seguro médico obligatorio en los territorios de las entidades constitutivas de la Federación de Rusia;
8) mantener registros personalizados de información sobre asegurados en forma de un segmento regional del registro unificado de asegurados, así como registros personalizados de información sobre la atención médica brindada a los asegurados;
9) mantener informes en el ámbito del seguro médico obligatorio.
2. El apoyo financiero a las obligaciones de gastos de las entidades constitutivas de la Federación de Rusia que surgen en el ejercicio de los poderes delegados de conformidad con la Parte 1 de este artículo se realiza a expensas de las subvenciones proporcionadas con cargo al presupuesto del Fondo Federal del Seguro Médico Obligatorio. a los presupuestos de las cajas territoriales del seguro médico obligatorio.
3. El funcionario más alto de una entidad constitutiva de la Federación de Rusia (el jefe del máximo órgano ejecutivo del poder estatal de una entidad constitutiva de la Federación de Rusia), en el ejercicio de los poderes delegados de conformidad con la Parte 1 de este artículo:
1) organiza actividades para la implementación de poderes delegados de conformidad con las leyes federales y otros actos legales reglamentarios de la Federación de Rusia;
2) proporciona en la forma prescrita:
a) tomar la decisión de crear, si no existe una organización sin fines de lucro en el territorio de una entidad constitutiva de la Federación de Rusia, un fondo territorial para el seguro médico obligatorio (en adelante, el fondo territorial);
b) aprobación de la estructura de gestión del fondo territorial de acuerdo con el Fondo Federal del Seguro Médico Obligatorio (en adelante, el Fondo Federal);
c) nombramiento y destitución del titular del fondo territorial de acuerdo con el Fondo Federal;
3) garantiza, en la forma prescrita, la presentación oportuna al organismo ejecutivo federal autorizado por el Gobierno de la Federación de Rusia (en adelante, el organismo ejecutivo federal autorizado) y al Fondo Federal:
a) informar sobre la implementación de los poderes delegados, sobre el gasto de las subvenciones otorgadas, sobre el logro de los indicadores previstos objetivo (si dichos indicadores están establecidos) en la forma establecida;
b) actos jurídicos normativos adoptados por los órganos gubernamentales de las entidades constitutivas de la Federación de Rusia para ejercer poderes delegados, dentro de los tres días siguientes al día de su adopción;
c) información (incluidas bases de datos) necesaria para mantener un registro unificado de asegurados;
d) información sobre los indicadores de previsión para la implementación de los poderes delegados en la forma prescrita;
e) otra información prevista por esta Ley Federal y (u) otros actos legales reglamentarios de la Federación de Rusia adoptados de conformidad con ella.
4. El control del uso de los fondos del seguro médico obligatorio, garantizando el cumplimiento de las facultades delegadas de conformidad con la parte 1 de este artículo, lo lleva a cabo el Fondo Federal, órgano ejecutivo federal que ejerce funciones de control y supervisión en el ámbito financiero y presupuestario. y la Cámara de Cuentas de la Federación de Rusia.
Artículo 7. Derechos y obligaciones del órgano ejecutivo federal autorizado y del Fondo Federal para la ejecución de los poderes delegados de la Federación de Rusia en el ámbito del seguro médico obligatorio por parte de las autoridades estatales de las entidades constitutivas de la Federación de Rusia.
1. El órgano ejecutivo federal autorizado ejerce los siguientes derechos y responsabilidades para el ejercicio de las facultades delegadas de conformidad con la Parte 1 del artículo 6 de esta Ley Federal:
1) emite actos jurídicos normativos y pautas sobre la implementación por parte de los órganos gubernamentales de las entidades constitutivas de la Federación de Rusia de los poderes delegados;
2) ejerce la supervisión de la regulación jurídica llevada a cabo por los órganos gubernamentales de las entidades constitutivas de la Federación de Rusia en cuestiones de poderes delegados, con derecho a enviar órdenes vinculantes para derogar actos jurídicos normativos o modificarlos;
3) ejerce control y supervisión sobre la integridad y calidad de la implementación por parte de las autoridades públicas de las entidades constitutivas de la Federación de Rusia de los poderes delegados con derecho a realizar inspecciones y emitir instrucciones obligatorias:
a) sobre la eliminación de las violaciones identificadas;
b) sobre la responsabilidad establecida por la legislación de la Federación de Rusia a los funcionarios de los órganos gubernamentales de las entidades constitutivas de la Federación de Rusia y los fondos territoriales;
4) prepara y envía al funcionario más alto de la entidad constitutiva de la Federación de Rusia (el jefe del máximo órgano ejecutivo del poder estatal de la entidad constitutiva de la Federación de Rusia) propuestas para la destitución de sus cargos de funcionarios de las autoridades públicas de la entidades constitutivas de la Federación de Rusia y fondos territoriales;
5) tiene derecho a establecer indicadores de previsión objetivos para la implementación de los poderes delegados;
6) aprueba las reglas del seguro médico obligatorio, incluida la metodología para calcular las tarifas de pago de la atención médica y el procedimiento para pagar la atención médica en el marco del seguro médico obligatorio;
7) determina el procedimiento para el mantenimiento de registros personalizados en el ámbito del seguro médico obligatorio;
8) prepara y envía al Gobierno de la Federación de Rusia propuestas para retirar los poderes pertinentes a las autoridades públicas de las entidades constitutivas de la Federación de Rusia en la forma prescrita por el Gobierno de la Federación de Rusia;
9) establece el procedimiento para el reembolso de las subvenciones otorgadas con cargo al presupuesto del Fondo Federal a los presupuestos de los fondos territoriales para el ejercicio de las competencias pertinentes;
10) ejerce otras facultades que le establezcan esta Ley Federal y otras leyes federales.
2. El Fondo Federal ejerce los siguientes derechos y obligaciones para ejercer los poderes delegados de conformidad con la Parte 1 del artículo 6 de esta Ley Federal:
1) emite actos jurídicos normativos y directrices para la implementación de las competencias delegadas por los fondos territoriales;
2) proporciona subvenciones del presupuesto del Fondo Federal a los presupuestos de los fondos territoriales para apoyo financiero para la implementación de las competencias transferidas de conformidad con la Parte 1 del artículo 6 de esta Ley Federal;
3) ejerce control sobre el pago de las primas de seguro médico obligatorio de la población no trabajadora, incluida la verificación de las actividades de los fondos territoriales para desempeñar las funciones de administrador del Fondo Federal, los ingresos presupuestarios recibidos por el pago de las primas del seguro médico obligatorio el seguro de la población no trabajadora, tiene derecho a cobrar y cobrar a las aseguradoras, para los ciudadanos no trabajadores, los atrasos en las primas de seguro especificadas, sanciones y multas;
4) establece formularios de presentación de informes en el ámbito del seguro médico obligatorio y el procedimiento para su mantenimiento;
5) establece el procedimiento para monitorear los volúmenes, plazos, calidad y condiciones de la prestación de atención médica en el marco del seguro médico obligatorio a los asegurados (en adelante también denominado control de los volúmenes, plazos, calidad y condiciones de la prestación de atención médica);
6) ejerce control sobre el cumplimiento de la legislación sobre el seguro médico obligatorio y el uso de los fondos del seguro médico obligatorio, incluida la realización de inspecciones y auditorías;
7) ejerce control sobre el funcionamiento de los sistemas de información y el procedimiento de interacción de la información en el ámbito del seguro médico obligatorio;
8) coordina la estructura de los fondos territoriales, el nombramiento y destitución de los jefes de los fondos territoriales, así como los estándares de gastos para asegurar que los fondos territoriales cumplan sus funciones.
Artículo 8. Facultades de las autoridades estatales de las entidades constitutivas de la Federación de Rusia en el ámbito del seguro médico obligatorio.
Las competencias de las autoridades estatales de las entidades constitutivas de la Federación de Rusia en el ámbito del seguro médico obligatorio incluyen:
1) pago de las primas del seguro médico obligatorio de la población no trabajadora;
2) establecimiento en los programas territoriales de seguro médico obligatorio de volúmenes adicionales de cobertura de seguro para eventos asegurados establecidos por el programa de seguro médico obligatorio básico, así como tipos y condiciones adicionales para la prestación de atención médica no establecidos por el programa de seguro médico obligatorio básico;
3) apoyo financiero e implementación de programas territoriales de seguro médico obligatorio por un monto superior al monto de las subvenciones proporcionadas con cargo al presupuesto del Fondo Federal a los presupuestos de los fondos territoriales;
4) aprobación de presupuestos de fondos territoriales e informes sobre su ejecución.
Artículo 9. Sujetos del seguro médico obligatorio y participantes del seguro médico obligatorio.
1. Los sujetos del seguro médico obligatorio son:
- personas aseguradas;
- asegurados;
- Fondo Federal.
2. Los participantes en el seguro médico obligatorio son:
- fondos territoriales;
- organizaciones de seguros médicos;
- organizaciones médicas.
Artículo 10. Personas aseguradas
Las personas aseguradas son ciudadanos de la Federación de Rusia, ciudadanos extranjeros que residen permanente o temporalmente en la Federación de Rusia, apátridas (con excepción de especialistas altamente calificados y miembros de sus familias de conformidad con la Ley Federal del 25 de julio de 2002 No. 115-FZ "Sobre la situación jurídica de los ciudadanos extranjeros en la Federación de Rusia"), así como de las personas con derecho a atención médica de conformidad con la Ley federal "sobre los refugiados":
1) trabajar bajo un contrato de trabajo o contrato de derecho civil, cuyo objeto es la realización de un trabajo, la prestación de servicios, así como bajo un acuerdo de pedido de autor o un acuerdo de licencia;
2) trabajadores autosuficientes ( empresarios individuales notarios y abogados de ejercicio privado);
3) que sean miembros de empresas campesinas (agrícolas);
4) que sean miembros de comunidades familiares (tribales) de pueblos indígenas del Norte, Siberia y el Lejano Oriente de la Federación de Rusia, que vivan en las regiones del Norte, Siberia y el Lejano Oriente de la Federación de Rusia, que se dediquen a actividades económicas tradicionales. sectores;
5) ciudadanos desempleados:
a) los niños desde el día de su nacimiento hasta que cumplan 18 años;
b) pensionados que no trabajan, independientemente de la base para la concesión de la pensión;
c) ciudadanos que estudian a tiempo completo en Instituciones educacionales educación vocacional primaria, vocacional secundaria y vocacional superior;
d) ciudadanos desempleados registrados de conformidad con la legislación laboral;
e) uno de los padres o tutor que cuide del niño hasta que cumpla tres años;
f) ciudadanos sanos que cuidan de niños discapacitados, discapacitados del grupo I y personas mayores de 80 años;
g) otros ciudadanos que no trabajan bajo contrato de trabajo y no especificados en los incisos “a” - “e” de este párrafo, con excepción del personal militar y personas equivalentes a ellos en la organización de la atención médica.
Artículo 11. Tomadores de seguros
1. Los aseguradores de los ciudadanos trabajadores especificados en los párrafos 1 a 4 del artículo 10 de esta Ley Federal son:
1) personas que realizan pagos y otras remuneraciones a particulares:
a) organizaciones;
b) empresarios individuales;
c) personas físicas que no estén reconocidas como empresarios individuales;
2) empresarios individuales, notarios y abogados que ejerzan la práctica privada.
2. Los aseguradores de los ciudadanos no trabajadores especificados en el párrafo 5 del artículo 10 de esta Ley Federal son las autoridades ejecutivas de las entidades constitutivas de la Federación de Rusia, autorizadas por los órganos ejecutivos superiores del poder estatal de las entidades constitutivas de la Federación de Rusia. Estos aseguradores son pagadores de primas de seguro médico obligatorio de la población no trabajadora.
Artículo 12. Asegurador
1. El asegurador del seguro médico obligatorio es el Fondo Federal en el marco de la implementación del programa de seguro médico obligatorio básico.
2. El Fondo Federal es una organización sin fines de lucro creada por la Federación de Rusia de conformidad con esta Ley Federal para implementar la política estatal en el ámbito del seguro médico obligatorio.
Artículo 13. Fondos territoriales
1. Los fondos territoriales son organizaciones sin fines de lucro creadas por las entidades constitutivas de la Federación de Rusia de conformidad con esta Ley Federal para implementar la política estatal en el campo del seguro médico obligatorio en los territorios de las entidades constitutivas de la Federación de Rusia.
2. Los fondos territoriales ejercen determinadas facultades del asegurador en cuanto a la implementación de los programas territoriales de seguro médico obligatorio en el marco del programa básico de seguro médico obligatorio de conformidad con esta Ley Federal.
3. Los fondos territoriales ejercen las facultades del asegurador en términos de volúmenes adicionales de cobertura de seguro establecidos por los programas territoriales de seguro médico obligatorio para eventos asegurados establecidos por el programa de seguro médico obligatorio básico, así como motivos adicionales, listas de eventos asegurados, tipos y condiciones para la prestación de atención médica además de las establecidas por el programa de seguro médico básico obligatorio.
4. Para ejercer las facultades que establece esta Ley Federal, los fondos territoriales podrán crear sucursales y oficinas de representación.
Artículo 14. Organización de seguros médicos que opera en el ámbito del seguro médico obligatorio.
1. Una organización médica de seguros que opera en el ámbito del seguro médico obligatorio (en adelante, organización médica de seguros) es una organización de seguros que cuenta con una licencia expedida por el órgano ejecutivo federal que ejerce funciones de control y supervisión en el ámbito de las actividades de seguros. Las características específicas de la concesión de licencias para las actividades de las organizaciones de seguros médicos las determina el Gobierno de la Federación de Rusia. La organización de seguro médico ejerce determinadas facultades del asegurador de conformidad con esta Ley Federal y el acuerdo sobre el apoyo financiero del seguro médico obligatorio celebrado entre el fondo territorial y la organización de seguro médico (en adelante, el acuerdo sobre el apoyo financiero del seguro médico obligatorio). seguro médico).
2. Los fundadores (participantes, accionistas) y órganos de gestión de una organización médica de seguros no pueden incluir a los empleados de las autoridades ejecutivas federales en el campo de la atención médica, las autoridades ejecutivas de las entidades constitutivas de la Federación de Rusia en el campo de la atención médica, el gobierno local. organismos autorizados para realizar la gestión en el ámbito de la atención de salud, el fondo federal y los fondos territoriales, organizaciones médicas que brindan atención médica en el marco del seguro médico obligatorio.
3. Las organizaciones de seguros médicos no tienen derecho a realizar actividades distintas del seguro médico obligatorio y voluntario.
4. Las organizaciones de seguros médicos mantienen registros separados de las transacciones con los fondos del seguro médico obligatorio y los fondos del seguro médico voluntario, teniendo en cuenta las particularidades establecidas por los actos legales regulatorios del órgano ejecutivo federal que ejerce las funciones de regulación legal en el campo de las actividades de seguros. y el Fondo Federal.
5. Las organizaciones de seguros médicos mantienen registros separados de sus propios fondos y de los fondos del seguro médico obligatorio destinados a pagar la atención médica.
6. Los fondos destinados a pagar la atención médica y recibidos por una organización de seguro médico son fondos de financiación específicos (en adelante, fondos específicos).
7. Las organizaciones de seguros médicos llevan a cabo sus actividades en el campo del seguro médico obligatorio sobre la base de un acuerdo sobre apoyo financiero al seguro médico obligatorio, un acuerdo para la prestación y pago de atención médica en el marco del seguro médico obligatorio, celebrado entre un seguro médico. organización y una organización médica (en adelante, el acuerdo para la prestación y pago de atención médica en el marco del seguro médico obligatorio).
8. Las organizaciones de seguros médicos son responsables de las obligaciones derivadas de los contratos celebrados en el ámbito del seguro médico obligatorio de conformidad con la legislación de la Federación de Rusia y los términos de estos contratos.
9. Las organizaciones de seguros médicos, de acuerdo con los requisitos establecidos por las normas del seguro médico obligatorio, publican en sus sitios web oficiales en Internet, publican en los medios de comunicación o llaman la atención de los asegurados por otras formas previstas por la legislación de la Federación de Rusia información sobre sus actividades, composición fundadores (participantes, accionistas), resultados financieros actividades, experiencia laboral, número de asegurados, organizaciones médicas que operan en el campo del seguro médico obligatorio en el territorio de una entidad constitutiva de la Federación de Rusia, tipos, calidad y condiciones para la prestación de atención médica, violaciones identificadas sobre la base de solicitudes de los asegurados en la prestación de atención médica, los derechos de los ciudadanos en el ámbito del seguro médico obligatorio, incluido el derecho a elegir o reemplazar una organización de seguro médico, una organización médica, el procedimiento para obtener una póliza de seguro médico obligatorio, así como las responsabilidades de los asegurados de conformidad con esta Ley Federal.
10. Una organización de seguro médico está incluida en el registro de organizaciones de seguro médico que operan en el ámbito del seguro médico obligatorio (en adelante, también denominado el registro de organizaciones de seguro médico), sobre la base de una notificación enviada por ella al fondo territorial. antes del 1 de septiembre del año anterior al año en el que el seguro médico La organización pretende operar en el ámbito del seguro médico obligatorio. El procedimiento para mantener, la forma y la lista de información en el registro de las organizaciones de seguros médicos están establecidos por las normas del seguro médico obligatorio.
11. Si en los territorios de las entidades constitutivas de la Federación de Rusia no existen organizaciones de seguros médicos incluidas en el registro de organizaciones de seguros médicos, sus poderes son ejercidos por el fondo territorial hasta el día en que finalicen las actividades de las organizaciones de seguros médicos incluidas en el Comienza el registro de organizaciones de seguros médicos.
Artículo 15. Organizaciones médicas en el ámbito del seguro médico obligatorio.
1. A los efectos de esta Ley Federal, las organizaciones médicas en el ámbito del seguro médico obligatorio (en adelante, organizaciones médicas) incluyen aquellas que tienen derecho a realizar actividades médicas e incluidas en el registro de organizaciones médicas que operan en el campo. del seguro médico obligatorio (en adelante también denominado registro de organizaciones médicas), de conformidad con esta Ley Federal:
1) una organización de cualquier forma organizativa y jurídica prevista por la legislación de la Federación de Rusia;
2) empresarios individuales que se dedican a la práctica médica privada.
2. Una organización médica se incluye en el registro de organizaciones médicas sobre la base de una notificación enviada por ella al fondo territorial antes del 1 de septiembre del año anterior al año en el que la organización médica tiene la intención de realizar actividades en el campo de la obligatoriedad. seguro de salud. El fondo territorial no tiene derecho a negarse a incluir una organización médica en el registro de organizaciones médicas. La comisión para el desarrollo de un programa territorial de seguro médico obligatorio en una entidad constitutiva de la Federación de Rusia podrá establecer otros plazos para la presentación de notificaciones por parte de las organizaciones médicas de nueva creación.
3. El registro de organizaciones médicas contiene los nombres, direcciones de las organizaciones médicas y una lista de los servicios prestados por estas organizaciones médicas en el marco del programa territorial de seguro médico obligatorio. El procedimiento para mantener, la forma y la lista de información en el registro de organizaciones médicas están establecidos por las reglas del seguro médico obligatorio. El registro de organizaciones médicas lo mantiene el fondo territorial, se publica obligatoriamente en su sitio web oficial en Internet y puede publicarse adicionalmente de otras formas.
4. Las organizaciones médicas incluidas en el registro de organizaciones médicas no tienen derecho, durante el año en que operan en el campo del seguro médico obligatorio, a retirarse del número de organizaciones médicas que operan en el campo del seguro médico obligatorio, con con excepción de los casos de liquidación de una organización médica, pérdida del derecho a realizar actividades médicas, quiebra u otros casos previstos por la legislación de la Federación de Rusia.
5. Una organización médica lleva a cabo sus actividades en el campo del seguro médico obligatorio sobre la base de un acuerdo para la prestación y pago de atención médica en el marco del seguro médico obligatorio y no tiene derecho a negar a los asegurados la prestación de atención médica. de acuerdo con el programa territorial de seguro médico obligatorio.
6. Las organizaciones médicas mantienen registros separados de las transacciones con los fondos del seguro médico obligatorio.
7. Las organizaciones médicas creadas de conformidad con la legislación de la Federación de Rusia y ubicadas fuera del territorio de la Federación de Rusia tienen derecho a proporcionar a los asegurados los tipos de atención médica establecidos por el programa básico de seguro médico obligatorio, a expensas del seguro médico obligatorio. seguro médico en la forma establecida por la normativa del seguro médico obligatorio.
Capítulo 4. Derechos y obligaciones de los asegurados, tomadores de seguros, aseguradores.
organizaciones médicas y organizaciones médicasArtículo 16. Derechos y obligaciones de los asegurados.
1. Los asegurados tienen derecho a:
1) prestación gratuita de atención médica por parte de organizaciones médicas en caso de un evento asegurado:
a) en todo el territorio de la Federación de Rusia en la medida establecida por el programa de seguro médico básico obligatorio;
b) en el territorio de la entidad constitutiva de la Federación de Rusia en la que se emitió la póliza de seguro médico obligatorio, en la medida establecida por el programa territorial de seguro médico obligatorio;
2) elegir una organización de seguro médico presentando una solicitud en la forma prescrita por las normas del seguro médico obligatorio;
3) sustitución de la organización de seguro médico en la que el ciudadano estaba anteriormente asegurado, una vez durante el año calendario a más tardar el 1 de noviembre, o más a menudo en caso de cambio de residencia o rescisión del acuerdo de apoyo financiero al seguro médico obligatorio. en la forma prescrita por las normas del seguro médico obligatorio, presentando una solicitud a la organización de seguro médico recién seleccionada;
4) selección de una organización médica entre las organizaciones médicas que participan en la implementación del programa territorial de seguro médico obligatorio de conformidad con la legislación de la Federación de Rusia;
5) elegir un médico presentando una solicitud personalmente o a través de su representante dirigida al director de la organización médica de conformidad con la legislación de la Federación de Rusia;
6) obtener del fondo territorial, organización de seguros médicos y organizaciones médicas información confiable sobre los tipos, calidad y condiciones para la prestación de atención médica;
7) protección de los datos personales necesarios para mantener registros personalizados en el ámbito del seguro médico obligatorio;
8) indemnización por parte de la organización de seguro médico por los daños causados en relación con el incumplimiento o el cumplimiento inadecuado de sus obligaciones de organizar la prestación de atención médica, de conformidad con la legislación de la Federación de Rusia;
9) compensación por parte de una organización médica por los daños causados en relación con el incumplimiento o el cumplimiento inadecuado de sus responsabilidades de organizar y brindar atención médica, de conformidad con la legislación de la Federación de Rusia;
10) protección de derechos e intereses legítimos en el ámbito del seguro médico obligatorio.
2. Los asegurados están obligados:
1) presentar una póliza de seguro médico obligatorio cuando solicite atención médica, con excepción de los casos de atención médica de emergencia;
2) presentar personalmente o a través de su representante a la organización de seguro médico una solicitud para elegir una organización de seguro médico de acuerdo con las normas del seguro médico obligatorio;
3) notificar a la organización de seguro médico sobre los cambios de apellido, nombre, patronímico y lugar de residencia dentro de un mes a partir del día en que ocurrieron estos cambios;
4) seleccionar una organización de seguro médico en un nuevo lugar de residencia dentro de un mes en caso de cambio de residencia y ausencia de una organización de seguro médico en la que el ciudadano estaba asegurado anteriormente.
3. El seguro médico obligatorio de los niños desde el día del nacimiento hasta el día del registro estatal del nacimiento lo lleva a cabo una organización de seguro médico en la que están aseguradas sus madres u otros representantes legales. Después del día del registro estatal del nacimiento del niño y hasta que alcance la mayoría de edad o después de que adquiera la plena capacidad jurídica y hasta que alcance la mayoría de edad, el seguro médico obligatorio lo realiza una organización médica aseguradora elegida por uno de sus padres u otro representante legal.
4. La elección o sustitución de una organización médica aseguradora la realiza el asegurado que haya alcanzado la mayoría de edad o haya adquirido plena capacidad jurídica antes de cumplir la mayoría de edad (para un niño antes de cumplir la mayoría de edad o después de él). ha adquirido plena capacidad jurídica antes de alcanzar la mayoría de edad (sus padres u otros representantes legales), contactando a una organización médica de seguros entre las incluidas en el registro de organizaciones médicas de seguros, que el fondo territorial publica obligatoriamente en su sitio oficial. sitio web en Internet y puede publicarse adicionalmente de otras maneras.
5. Para seleccionar o reemplazar una organización de seguro médico, el asegurado personalmente o a través de su representante solicita a la organización de seguro médico de su elección una solicitud para seleccionar (reemplazar) esta organización de seguro médico. Sobre la base de la solicitud especificada, la organización médica aseguradora emite al asegurado o su representante una póliza de seguro médico obligatorio en la forma prescrita por las normas del seguro médico obligatorio. Si el asegurado no ha presentado una solicitud para seleccionar (reemplazar) una organización de seguro médico, dicha persona se considera asegurada por la organización de seguro médico con la que estaba asegurado anteriormente, excepto en los casos previstos en el párrafo 4 de la parte 2 de este artículo.
6. La información sobre los ciudadanos que no han solicitado a una organización de seguro médico la emisión de pólizas de seguro médico obligatorio es enviada mensualmente antes del décimo día por el fondo territorial a las organizaciones de seguro médico que operan en el campo del seguro médico obligatorio en una entidad constitutiva de la Federación de Rusia, en proporción al número de asegurados en cada uno de ellos, celebrar acuerdos sobre apoyo financiero al seguro médico obligatorio. La proporción de ciudadanos trabajadores y ciudadanos no trabajadores que no han solicitado inscripción en una organización de seguros médicos, que se refleja en la información enviada a las organizaciones de seguros médicos, debe ser igual.
7. Organizaciones de seguros médicos especificadas en la parte 6 de este artículo:
1) dentro de los tres días hábiles siguientes a la fecha de recepción de la información del fondo territorial, se informa al asegurado por escrito sobre el hecho del seguro y la necesidad de obtener una póliza de seguro médico obligatorio;
2) asegurar la emisión de una póliza de seguro médico obligatorio al asegurado en la forma establecida en el artículo 46 de esta Ley Federal;
3) proporcionar al asegurado información sobre sus derechos y obligaciones.
Artículo 17. Derechos y obligaciones de los tomadores de seguros
1. El asegurado tiene derecho a recibir del Fondo Federal y de los fondos territoriales información relacionada con el registro de los asegurados y el pago de las primas del seguro médico obligatorio.
2. El tomador del seguro está obligado:
1) alta y baja a efectos del seguro médico obligatorio;
2) realizar el pago puntual y completo de las primas del seguro médico obligatorio.
3. Los aseguradores especificados en la Parte 2 del artículo 11 de esta Ley Federal están obligados a presentar a los fondos territoriales los cálculos de las primas de seguro devengadas y pagadas para el seguro médico obligatorio de la población no trabajadora en la forma prescrita por la Parte 11 del Artículo 24 de esta Ley Federal.
4. El registro y la baja de los asegurados especificados en la parte 1 del artículo 11 de esta Ley Federal se llevan a cabo en los órganos territoriales del Fondo de Pensiones de la Federación de Rusia. El control del registro y baja de estos aseguradores lo llevan a cabo los órganos territoriales del Fondo de Pensiones de la Federación de Rusia, que presentan los datos pertinentes a los fondos territoriales en la forma determinada por el acuerdo sobre intercambio de información entre el Fondo de Pensiones de la Federación de Rusia. Federación de Rusia y el Fondo Federal.
5. El registro y baja de los aseguradores especificados en el apartado 2 del artículo 11 de esta Ley Federal se realizarán por fondos territoriales en la forma que establezca el órgano ejecutivo federal autorizado, en este caso:
1) el registro como asegurado se realiza sobre la base de una solicitud de registro presentada a más tardar 30 días hábiles a partir de la fecha de entrada en vigor de la decisión del máximo órgano ejecutivo del poder estatal de una entidad constitutiva de la Federación de Rusia. sobre la concesión de poderes al asegurado (en adelante, la concesión de poderes);
2) la baja del asegurado se realiza sobre la base de una solicitud de baja como asegurado, presentada dentro de los 10 días hábiles siguientes a la fecha de entrada en vigor de la decisión del máximo órgano ejecutivo del poder estatal de una entidad constitutiva de la Federación de Rusia sobre la terminación de los poderes del asegurado (en adelante, terminación de los poderes).
6. El alta y baja de los asegurados se realiza sobre la base de los documentos presentados por éstos en papel o soporte electrónico.
7. Las características específicas del registro de determinadas categorías de asegurados y del pago de las primas del seguro médico obligatorio las establece el Gobierno de la Federación de Rusia.
Artículo 18. Responsabilidad por incumplimiento de los requisitos de registro y baja de aseguradores para ciudadanos no trabajadores.
1. La infracción por parte de los asegurados especificada en la Parte 2 del artículo 11 de esta Ley Federal del plazo para presentar una solicitud de registro o baja en fondos territoriales conlleva una multa de cinco mil rublos.
2. La negativa o la falta de presentación dentro del plazo prescrito por parte de los aseguradores para ciudadanos no trabajadores a los fondos territoriales de documentos o copias de documentos previstos por esta Ley Federal y (u) otros actos legales reglamentarios adoptados de conformidad con esta Ley Federal serán Implicará la imposición de una multa de 50 rublos por cada documento no presentado.
3. Si se detectan infracciones especificadas en las partes 1 y (o) 2 de este artículo, los funcionarios del Fondo Federal o de los fondos territoriales redactarán informes sobre las violaciones de la legislación sobre el seguro médico obligatorio en la forma aprobada por el Fondo Federal.
4. La consideración de los casos de violación de la legislación sobre seguro médico obligatorio y la imposición de multas en materia de alta y baja de aseguradores para ciudadanos no trabajadores será realizada por funcionarios del Fondo Federal o fondos territoriales en la forma que establezca la órgano ejecutivo federal autorizado.
5. La lista de funcionarios del Fondo Federal y fondos territoriales autorizados para redactar actas sobre violaciones de la legislación sobre el seguro médico obligatorio, considerar casos de tales violaciones e imponer multas de conformidad con las partes 3 y 4 de este artículo es aprobada por el Fondo Federal.
6. Las multas impuestas de conformidad con este artículo se acreditan al presupuesto del Fondo Federal.
Artículo 19. Derechos y obligaciones de las organizaciones de seguros médicos.
Los derechos y obligaciones de las entidades de seguros médicos se determinan de conformidad con los contratos previstos en los artículos 38 y 39 de esta Ley Federal.
Artículo 20. Derechos y obligaciones de las organizaciones médicas.
1. Las organizaciones médicas tienen derecho:
1) recibir fondos para la atención médica proporcionada sobre la base de contratos celebrados para la prestación y pago de atención médica en el marco del seguro médico obligatorio de acuerdo con las tarifas establecidas para el pago de la atención médica en el marco del seguro médico obligatorio (en adelante, también denominadas tarifas de pago para atención médica) y en los demás casos previstos por esta Ley Federal;
2) apelar las conclusiones de la organización de seguros médicos y del fondo territorial sobre la evaluación del volumen, plazos, calidad y condiciones de la prestación de atención médica de conformidad con el artículo 42 de esta Ley Federal.
2. Las organizaciones médicas están obligadas a:
1) brindar atención médica gratuita a los asegurados en el marco de los programas de seguro médico obligatorio;
2) mantener, de conformidad con esta Ley Federal, registros personalizados de información sobre la atención médica brindada a los asegurados;
3) proporcionar a las organizaciones de seguros médicos y al fondo territorial la información sobre el asegurado y la atención médica que se le brinda, necesaria para controlar el volumen, plazos, calidad y condiciones de la atención médica;
4) proporcionar informes sobre las actividades en el campo del seguro médico obligatorio en la forma y formas que establezca el Fondo Federal;
5) utilizar los fondos del seguro médico obligatorio recibidos para la atención médica brindada de acuerdo con los programas de seguro médico obligatorio;
6) publicar en su sitio web oficial en Internet información sobre los horarios de atención y los tipos de atención médica brindada;
7) proporcionar a los asegurados, las organizaciones de seguros médicos y el fondo territorial información sobre los horarios de atención, tipos de atención médica brindada, indicadores de accesibilidad y calidad de la atención médica;
8) realizar otras funciones de conformidad con esta Ley Federal.
La asistencia médica a los ciudadanos rusos se realiza según. El formulario gris azulado, conocido por todos, se incluyó en la lista de documentos obligatorios para los rusos, y la solicitud del médico de presentarlo ya no confunde a los pacientes.
Sin embargo, como suele ocurrir con las exigencias legislativas, en la opinión filistea la presencia de un documento no se percibe más que como un homenaje a la maquinaria burocrática. Por tanto, comprenderemos los postulados básicos de la legislación sobre organización de la atención médica a la población. Gratis y accesible, basado en el pensamiento científico y el soporte técnico más recientes.
Marco legislativo
Con toda la fuerza sistema de seguro La prestación de servicios médicos a los rusos y, en algunos casos, a los representantes de otros estados, comenzó a funcionar en Rusia en enero de 2011, cuando entró en vigor la "Ley sobre el seguro médico obligatorio en la Federación de Rusia" (Nº 326-FZ del 29 de noviembre de 2010). fuerza.
La Ley del Seguro Médico Obligatorio reguló un nuevo enfoque para organizar la atención médica gratuita para la población. La medicina finalmente se ha convertido en un seguro destinado a garantizar los derechos sociales de los ciudadanos.
La póliza garantiza a la persona la prestación de tratamiento y medidas preventivas en caso de un evento asegurado a expensas de los fondos acumulados por el asegurador. La formación de una reserva financiera lleva la medicina rusa a un nivel cualitativamente diferente y permite reequipar las clínicas según los estándares mundiales.
Partes del acuerdo
Participantes en seguros de salud. Se pronuncian los siguientes partidos (capítulo 3):
El seguro de salud público no puede implementarse sin el aporte profesional de representantes cuyo campo de actividad requiere licencia.
Organizaciones médicas de seguros.. Son operadores financieros del régimen de seguro médico: acumulan flujos financieros de las contribuciones recibidas y de sus propios fondos, y los distribuyen para la prestación de atención médica.
Estas entidades son responsables de las obligaciones financieras derivadas de los contratos de seguro médico obligatorio. Además de la licencia obligatoria (licencia del Ministerio de Finanzas), la legitimidad de la organización se confirma mediante la inclusión en el registro estatal de OCM.
Organizaciones médicas en el ámbito del seguro médico obligatorio.. Se trata de instituciones médicas que brindan directamente servicios médicos y preventivos a la población a través del sistema de seguros. De conformidad con el art. 15 Ley Federal 326, las clínicas de todo tipo organizativo y legal y los médicos privados pueden participar en los programas de seguro médico obligatorio. Todos ellos están sujetos a inclusión en los registros de estructuras que prestan servicios en el marco de planes de seguro médico obligatorio.
Derechos y obligaciones
Partes del seguro médico obligatorio, que realizan tareas clave:
Pero las responsabilidades de los titulares de una póliza son extremadamente simples: recibir un documento y presentarlo si es necesario. Los ciudadanos asegurados pueden elegir una clínica, un médico y una organización aseguradora, basándose en sus preferencias personales y circunstancias de su vida privada. Y las clínicas acreditadas no tienen derecho a negar asistencia gratuita al portador de un documento acreditativo.
¿Cómo se organiza y financia el fondo de seguro?
Los fondos federales del seguro médico obligatorio (FFOMS) están organizados por el estado.
Los organismos actúan estructuralmente como aseguradores, pero no tienen licencia para realizar actividades de seguros. Y la razón es la siguiente: según su estatuto jurídico, las cajas del seguro médico obligatorio se clasifican como parte del sector social estatal. La gestión se lleva a cabo de forma colectiva: el gobierno de la Federación de Rusia aprueba la composición de la junta directiva de 11 personas, encabezada por el presidente.
fondos territoriales Las compañías de seguros médicos (TFOMS) no son aseguradoras por estatus, pero participan en el sistema de seguro obligatorio. La gestión la lleva a cabo el director de la Caja Federal del Seguro Médico Obligatorio, designado por las autoridades ejecutivas de las entidades constitutivas de acuerdo con la Caja Federal del Seguro Médico Obligatorio.
Financiamiento del programa
La mayor parte de los flujos financieros para los seguros de salud se forma a través de contribuciones de aseguradoras de distintos niveles. Las unidades de negocio, independientemente de la forma de actividad, transfieren estos pagos como parte del Impuesto Social Unificado (UST).
Momentos básicos evaluación de contribuciones:
La violación del procedimiento para calcular y pagar el impuesto social unificado implica la obligación tributaria de los asegurados de acuerdo con las normas del Código Fiscal de la Federación de Rusia.
Además de los ingresos del seguro, las siguientes empresas participan en la prestación de programas de seguro médico obligatorio: fondos de los presupuestos municipales, regionales y federales.
Organización del trabajo
En el ámbito del seguro médico, las clínicas vieron la oportunidad de recibir dinero adicional del estado para su desarrollo: ampliar la lista de servicios y reequipamiento. Pero el dinero no se asigna sin pensar, sino de acuerdo con un esquema especial que demuestra la efectividad de la institución médica. TFOMS financia a los participantes profesionales de los programas de EM en estricta dependencia del número de personas aseguradas y de los estándares establecidos en la región.
Donde Se analizan los parámetros de desarrollo. fondos ya transferidos. Si se descubre dinero “ahorrado”, la garantía para el siguiente período se reducirá exactamente en la cantidad de los ahorros. Relaciones jurídicas, oportunidades y responsabilidades de las instituciones médicas y fondos territoriales. coordinados por un conjunto de normas a nivel regional, acuerdos de financiación.
cuando el dueño póliza de seguro médico obligatorio cae enfermo, se somete a un programa de profilaxis, va al hospital, etc., los expertos de las organizaciones médicas de seguros no dejarán el asunto en manos de la medicina. Los métodos y la calidad de la ayuda financiada por el Estado están estrictamente controlados.
Últimos cambios
Como todas las innovaciones sistémicas, el seguro médico obligatorio se probó durante los primeros años de funcionamiento con modificaciones periódicas.
En 2014-2015, la atención médica de alta tecnología (HTMC) entró en el sistema de seguro obligatorio. Entonces el sistema de seguro cubría más de 450 de los métodos de tratamiento más populares. Dos años más tarde, la lista se amplió a 512 artículos y se desarrolló un algoritmo para proporcionar prestaciones médicas que no están incluidas en el sistema de seguro médico obligatorio básico.
Desde julio de 2016 en modo de prueba. ha comenzado el instituto de representantes de seguros– “fideicomisarios” en materia de salud. Estos empleados ayudan a los ciudadanos a navegar por las oportunidades disponibles de seguro médico obligatorio, brindan apoyo legal y controlan la calidad de la atención médica.
Sobre los principios de funcionamiento del sistema de seguro médico obligatorio, consulte el siguiente vídeo:
