Una póliza de seguro médico obligatorio proporciona acceso a servicios sanitarios gratuitos. Pero, ¿saben todos qué oportunidades brinda la póliza de seguro médico obligatorio, qué incluye el servicio gratuito, qué tipo de exámenes y operaciones se pueden realizar?
Actos legislativos que regulan el sistema de seguro médico obligatorio.
Se proporcionan servicios de atención sanitaria gratuitos como parte del seguro médico obligatorio. El sistema de seguro médico obligatorio garantiza a los ciudadanos la igualdad de derechos a recibir servicios médicos. Está regulado por una serie de actos jurídicos:
- Ley N° 326-FZ “Sobre el seguro médico obligatorio en Federación Rusa»;
- Resolución Gubernamental No. 1403 “Sobre el programa de garantías estatales de gratuidad a los ciudadanos atención médica para 2017 y para el período de planificación 2018 y 2019”, que contiene el programa de seguro médico obligatorio básico. Este documento, en particular, explica qué se incluye en el seguro médico obligatorio en 2017;
- una serie de otras leyes que permiten a los ciudadanos recibir un volumen mínimo garantizado de servicios.
¿Quién tiene derecho a asistencia sanitaria gratuita?
Tanto los rusos (por tiempo indefinido) como las personas sin ciudadanía rusa (con un período de validez limitado) pueden recibir una póliza de seguro médico obligatorio. La presencia de este documento significa que el paciente está bajo la protección de la compañía de seguros con la que ha celebrado un contrato.
La atención médica la proporciona la organización de atención sanitaria (tanto las instituciones públicas como las privadas participan en el sistema de seguro médico obligatorio) a la que está adscrito el paciente. Al mismo tiempo, tiene derecho a cambiar de clínica y de médico tratante una vez al año y un número ilimitado de veces cuando se traslada a otro lugar de residencia. Una vez al año, se le permite cambiar de aseguradora; esto debe hacerse a más tardar el 1 de noviembre.
Relación de servicios bajo la póliza de seguro médico obligatorio
¿Qué tipos de atención médica están disponibles según la póliza? ¿Están incluidos los métodos de diagnóstico de alta tecnología? ¿La resonancia magnética está incluida en la lista? servicios gratuitos¿Según el seguro médico obligatorio?
La legislación prevé las siguientes formas de atención médica:
- emergencia (ambulancia);
- pacientes ambulatorios, incluidos los exámenes (la lista básica incluye resonancia magnética, ecografía y métodos endoscópicos (gastroscopia, colonoscopia, etc.);
- estacionario:
- en casos de exacerbación de enfermedades;
— derivación para tratamiento y operaciones (los servicios disponibles incluyen quimioterapia, extirpación del adenoma de próstata, tratamiento de enfermedades ginecológicas, etc.);
— servicios médicos para mujeres embarazadas, así como parto, recuperación después del mismo, abortos;
- cuando se requieren cuidados intensivos (en caso de intoxicación, lesiones graves);
- alta tecnología;
- paliativo.
El último punto relativo a enfermedades graves se añadió en 2017. En total, la lista básica incluye unos 20 casos para los que se ofrece atención médica gratuita.
¿Está permitido realizar masajes terapéuticos, eliminar papilomas y verrugas? ¿Están dichos procedimientos previstos en la póliza de seguro médico obligatorio, que está incluida en el programa? Tener indicaciones para el procedimiento le permitirá realizar un curso de masaje de forma gratuita. En cuanto a los defectos de la piel, la operación se realizará de forma gratuita si el crecimiento sangra o está dañado, es decir, existe peligro para la vida y la salud del paciente.
En el marco del sistema de seguro médico obligatorio, existen programas básicos y territoriales: el primero se aplica en todo el país, el resto, dentro de una entidad constituyente específica de la Federación de Rusia. La lista de servicios incluidos en los programas regionales es más amplia. Algunos de ellos ofrecen pruebas gratuitas de clamidia y espermograma, algunas pruebas de alergia (este tipo de exámenes, por ejemplo, se llevan a cabo bajo la póliza de seguro médico obligatorio en Moscú, la región de Moscú y San Petersburgo).
De vez en cuando, los medios informan sobre iniciativas públicas para agregar o eliminar tal o cual servicio de la lista. Así, las propuestas para excluir el aborto del sistema de seguro médico obligatorio e incluir en él el trabajo de un nutricionista se discutieron anteriormente, pero no se reflejaron en los actos legislativos.
Servicios dentales bajo póliza de seguro médico obligatorio.
¿Está disponible la odontología gratuita bajo la póliza de seguro médico obligatorio? Esta pregunta interesa a muchos, ya que, como sabemos, los servicios de los dentistas no son baratos. Entonces, ¿qué oportunidades ofrece la odontología bajo la póliza de seguro médico obligatorio y qué se incluye en el servicio gratuito?
Un visitante de una clínica adherida al sistema de seguro médico obligatorio puede contar con:
- para recepción, examen y consulta;
- para la prevención y tratamiento de la inflamación de la cavidad bucal;
- para empastes dentales;
- para intervención quirúrgica (extracción de un diente, apertura de un absceso, etc.);
- para un examen de rayos X.
Recuerde que los servicios dentales también están sujetos a restricciones. Por ejemplo, el relleno no requerirá pago si se utiliza material cementoso durante el tratamiento. Pero no instalarán un sello de luz de forma gratuita.
Ciertos servicios son posibles con una derivación, por ejemplo, el cirujano realizará el corte del frenillo de la lengua previa presentación de un certificado del ortodoncista.
¿Cómo saber si un servicio está incluido en el programa de seguro médico obligatorio?
La información sobre los servicios prestados de forma gratuita está contenida en los documentos reglamentarios adoptados en un tema en particular. Las instituciones de salud y las compañías de seguros que operan en el sistema de seguro médico obligatorio también proporcionan una lista detallada.
No hay una lista de servicios de seguro médico obligatorio en el sitio web oficial de atención médica en 2018, pero desde el recurso del Ministerio de Salud puede ir al sitio web del Seguro médico obligatorio, donde todos regulaciones sobre el sistema de seguro médico obligatorio.
El Estado garantiza a los ciudadanos rusos atención médica gratuita. La gente recibe una política, un documento que representa apoyo. sistema Estatal asistencia sanitaria en caso de enfermedad.
que significa realmente? ¿Qué tipos de servicios debe brindar la clínica sin pago adicional y cuáles tendrá que pagar usted mismo? ¿En qué circunstancias se realiza un reconocimiento médico gratuito? Veamos todas las preguntas en detalle.
Sobre la medicina gratuita
El artículo 41 de la Constitución de la Federación de Rusia enumera garantías del Estado para los ciudadanos del país. En particular, dice:
“Toda persona tiene derecho a la atención sanitaria y a la atención médica. La atención médica en las instituciones de salud estatales y municipales se proporciona a los ciudadanos de forma gratuita con cargo al presupuesto correspondiente, primas de seguros y otros ingresos”.
Por tanto, la lista de servicios médicos gratuitos debe ser determinada por los órganos gubernamentales pertinentes, es decir, el sistema de salud. Esto sucede en dos niveles:
- federal;
- regional
¡Importante! El fondo presupuestario para el desarrollo de instituciones médicas se forma a partir de varias fuentes. Uno de ellos son los ingresos fiscales de los ciudadanos.
¿Qué tipos de servicios garantiza el estado?
En virtud de la legislación vigente, los pacientes tienen garantizado el derecho a los siguientes tipos de atención médica:
- emergencia (ambulancia), incluida la especial;
- tratamiento ambulatorio, incluido el examen;
- servicios hospitalarios:
- ginecológico, embarazo y parto;
- con exacerbación de dolencias, ordinarias y crónicas;
- en casos de intoxicación aguda, en caso de lesión, cuando es necesaria una terapia intensiva asociada con un seguimiento las 24 horas;
- Atención planificada en entornos hospitalarios:
- alta tecnología, incluido el uso de métodos complejos y únicos;
- Atención médica a ciudadanos con enfermedades incurables.
Los medicamentos se proporcionan con cargo al presupuesto a personas que padecen los siguientes tipos de enfermedades:
- acortamiento de la vida útil;
- extraño;
- conduciendo a la discapacidad.
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Novedades en la legislación desde 2017
- premédico (primario);
- ambulancia;
- especializado;
- paliativo.
Además, el texto del documento contiene una lista de médicos especialistas que están sujetos a la obligación de tratar a los pacientes sin cobrar dinero.
Éstas incluyen:
- paramédicos;
- obstetras;
- otros trabajadores de la salud con educación secundaria especializada;
- médicos generales de todos los perfiles, incluidos médicos de medicina familiar y pediatras;
- especialistas médicos de organizaciones médicas que brindan atención médica especializada, incluida la de alta tecnología.
Póliza médica
¡Importante! No sólo los ciudadanos de la Federación de Rusia tienen derecho a contratar una póliza de seguro médico obligatorio. Se emite (por una pequeña tarifa) a extranjeros que residen permanentemente en el país.
La póliza de seguro médico obligatorio tiene el siguiente contenido semántico:
- el ciudadano tiene garantizado apoyo médico;
- las organizaciones médicas lo perciben como un identificador de cliente (para ello, los fondos del Fondo del Seguro Médico Obligatorio se transferirán al hospital).
Cómo conseguir una póliza de seguro médico obligatorio
El documento lo emiten las empresas pertinentes que operan en el marco de la legislación de la Federación de Rusia. Sus calificaciones se publican periódicamente en los sitios web oficiales, lo que permite a los ciudadanos elegir.
Para emitir una póliza de seguro médico obligatorio es necesario aportar un número mínimo de documentos.
A saber:
- para niños menores de 14 años:
- certificado de nacimiento;
- pasaporte del padre (tutor);
- SNILS (si corresponde);
- para ciudadanos mayores de 14 años:
- pasaporte;
- SNILS (si está disponible).
¡Importante! Para los ciudadanos de la Federación de Rusia, la póliza tiene una duración indefinida. Sólo los extranjeros reciben un documento temporal:
- refugiados;
- residir temporalmente en el país.
Reglas para reemplazar una póliza de seguro médico obligatorio.
En algunas situaciones, el documento debe reemplazarse por uno nuevo. Estos incluyen lo siguiente:
- al mudarse a una región donde la aseguradora no opera;
- en caso de diligenciamiento del documento con errores o inexactitudes;
- si un documento se pierde o daña;
- cuando se ha vuelto inutilizable (ruinoso) y es imposible distinguir el texto;
- en caso de cambio de datos personales (matrimonio, por ejemplo);
- en caso de actualización planificada de formularios de muestra.
¿Qué incluye el servicio gratuito de la póliza de seguro médico obligatorio?
En el apartado 6 del artículo 35 Ley Federal No. 326-FZ proporciona una lista completa de servicios gratuitos bajo una póliza médica brindados a los titulares de documentos. Se proporcionan en:
- clínica;
- clínicas ambulatorias;
- hospital;
- Ambulancia.
¿Qué pueden esperar los titulares de una póliza de seguro médico obligatorio?
En particular, los pacientes tienen derecho a atención y tratamiento médicos gratuitos en las siguientes situaciones:
Los dentistas, al igual que otros profesionales, deben trabajar con pacientes sin remuneración.
Proporcionan los siguientes tipos de asistencia:
- tratamiento de caries, pulpitis y otras enfermedades (esmalte, inflamación del cuerpo y raíces del diente, encías, tejido conectivo);
- Intervención quirúrgica;
- dislocaciones de la mandíbula;
- acciones preventivas;
- investigación y diagnóstico.
¡Importante! Los siguientes servicios se brindan a los niños sin pagar tarifa:
- corregir la mordida;
- fortalecer el esmalte;
- Tratamiento de otras lesiones no relacionadas con la caries.
Cómo aplicar la póliza de seguro médico obligatorio
Para organizar el tratamiento de los pacientes, se les asigna una clínica. La elección de la institución médica queda a criterio del cliente.
Se define:
- facilidad de visita;
- ubicación (cerca de la casa);
- otros factores.
Cómo “adherirse” a la clínica
Esto se puede hacer con la ayuda de la aseguradora (seleccione una institución al recibir la póliza) o de forma independiente.
Para ser asignado a una clínica, debe ir a la institución y escribir una solicitud allí. Se adjuntan al documento copias de los siguientes documentos:
- Tarjetas de identificación:
- pasaportes para ciudadanos mayores de 14 años;
- partidas de nacimiento de un niño menor de 14 años y pasaportes del representante legal;
- póliza de seguro médico obligatorio (también se requiere el original);
- SNILS.
¡Importante! A los ciudadanos registrados en otra región se les puede negar legalmente el acceso a una clínica si la institución está superpoblada (se ha superado el número máximo de pacientes).
En caso de negativa deberá solicitarse por escrito. Puede presentar una queja sobre una institución médica ante el Ministerio de Salud de la Federación de Rusia o Roszdravnadzor.
visita al medico
Para obtener ayuda de un especialista, debe concertar una cita con él a través de la recepción. Este departamento emite vales de admisión. Los términos y reglas para el registro y los servicios al paciente se establecen a nivel regional. Se pueden encontrar en el mismo registro.
Además, la aseguradora está obligada a proporcionar esta información a los clientes (es necesario llamar al número indicado en el formulario de la póliza).
Por ejemplo, en la capital se aplican las siguientes reglas para brindar servicios médicos a los pacientes:
- derivación a una cita inicial con un terapeuta o pediatra, el día del tratamiento;
- bono para médicos especialistas - hasta 7 días hábiles;
- realización de exámenes de laboratorio y de otro tipo, también hasta 7 días (en algunos casos hasta 20).
Ambulancia
Todas las personas en el país pueden utilizar los servicios médicos de emergencia (no se requiere seguro médico obligatorio).
Existen normas que regulan las actividades de los equipos de ambulancia. Ellos son:
- El servicio de ambulancia responde a las llamadas de emergencia en un plazo de 20 minutos cuando existe una amenaza para la vida de las personas:
- accidentes;
- heridas y lesiones;
- exacerbación de la enfermedad;
- envenenamientos, quemaduras, etc.
- La asistencia de emergencia llega en dos horas si no hay peligro para la vida.
Cómo llamar a una ambulancia
Hay varias opciones para buscar ayuda médica de emergencia. Ellos son:
- Desde un teléfono fijo marcar el 03.
- Por conexión móvil:
- 103;
¡Importante! El último número es universal: 112. Este es el centro de coordinación de todos. servicios de emergencia: ocultar, incendio, emergencia y otros. Este número funciona en todos los dispositivos si hay una conexión de red:
- con saldo cero;
- con una tarjeta SIM faltante o bloqueada.
Reglas de respuesta de ambulancia
El operador del servicio determina si la llamada está justificada. La ambulancia llegará si:
- el paciente presenta signos de una enfermedad aguda (independientemente de su ubicación);
- hubo una catástrofe, un desastre masivo;
- se ha recibido información sobre un accidente: lesiones, quemaduras, congelación, etc.;
- alteración del funcionamiento de los principales sistemas del cuerpo, potencialmente mortal;
- si ha comenzado el parto o la interrupción del embarazo;
- El trastorno del paciente neuropsiquiátrico amenaza la vida de otras personas.
Las llamadas causadas por los siguientes factores se consideran irrazonables:
- alcoholismo del paciente;
- deterioro no crítico del estado de un paciente clínico;
- enfermedades dentales;
- realizar procedimientos en el orden del tratamiento planificado (apósitos, inyecciones, etc.);
- organización del flujo de documentos (expedición de bajas por enfermedad, certificados, redacción de un certificado de defunción);
- la necesidad de transportar al paciente a otro lugar (clínica, domicilio).
Dónde presentar denuncias contra los médicos.
Cuando sea situaciones de conflicto, trato grosero, nivel insuficiente de los servicios prestados, puede quejarse del médico:
- médico jefe (por escrito);
- a la compañía de seguros (por teléfono y por escrito);
- al Ministerio de Salud (por escrito, vía Internet);
- La fiscalía (también).
¡Atención! El plazo para la consideración de una denuncia es de 30 días hábiles. Con base en los resultados de la inspección, el paciente debe enviar una respuesta motivada por escrito.
Si es necesario, se puede cambiar el médico tratante por otro especialista. Para ello, debe escribir una solicitud dirigida al médico jefe del hospital. Sin embargo, está permitido cambiar de especialista no más de una vez al año (excepto en casos de reubicación).
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Últimos cambios
El 28 de mayo de 2019 entraron en vigor nuevas normas sobre seguro médico obligatorio que prevén la introducción de pólizas de seguro en Rusia. muestra uniforme(formato papel o electrónico). En este caso, no es necesario reemplazar una póliza emitida anteriormente. Además, si es técnicamente posible identificar inequívocamente al asegurado en el registro unificado de asegurados, en lugar de una póliza de seguro médico obligatorio, se permite presentar un pasaporte (Orden del Ministerio de Salud de Rusia de 28 de febrero). , 2019 No. 108n “Sobre la aprobación del Reglamento del Seguro Médico Obligatorio”).
Las nuevas Reglas prevén un control más estricto sobre el cumplimiento de los derechos del asegurado, así como una estrecha interacción electrónica entre la Caja territorial del Seguro Médico Obligatorio, las organizaciones de seguros y las organizaciones médicas:
- Cada año, antes del 31 de enero, las clínicas deberán informar a la Caja Federal del Seguro Médico Obligatorio (a través de un portal único) el número de inscritos, el número de personas en observación del dispensario, los planes y cronogramas de exámenes médicos/exámenes del dispensario con un desglose trimestral/mensual por áreas terapéuticas; programas de trabajo);
- las clínicas, todos los días laborables, antes de las 9.00 horas, deben informar (a través del portal TFOMS) sobre los asegurados que se han sometido a un reconocimiento médico, así como sobre las personas que se someten a un reconocimiento médico;
- las organizaciones médicas, las organizaciones de seguros médicos (IMO) y TFOMS intercambiarán información todos los días en formato electrónico en el portal TFOMS: los hospitales deben actualizar los datos sobre la implementación de volúmenes de atención médica, camas libres y pacientes aceptados/rechazados antes de las 9 am; las clínicas actualizan la información sobre derivaciones hospitalarias emitida ayer a las 9 a.m.; Las organizaciones médicas que brindan atención médica especializada, incluida la de alta tecnología, publican información sobre los pacientes que recibieron una consulta de telemedicina, y la CMO está obligada a monitorear la implementación de las recomendaciones recibidas de los médicos del Centro Nacional de Investigación Médica y tiene el derecho de realizar un examen presencial dentro de los 2 días hábiles siguientes;
- Independientemente de la interacción mencionada anteriormente, el proveedor de atención médica todos los días a más tardar a las 10 a. m. informa a los hospitales sobre los pacientes enviados a dichos hospitales el día anterior, y también todos los días a más tardar a las 10 a. m. informa a las organizaciones médicas sobre el número de camas libres en el contexto de perfiles/departamentos, sobre pacientes cuya hospitalización no se produjo;
- La CMO, utilizando los datos del portal TFOMS, comprueba durante la jornada laboral si los pacientes fueron remitidos correctamente a organizaciones médicas especializadas. Si la hospitalización fue extemporánea y no acorde al perfil, el prestador de servicios de salud deberá presentar denuncia ante el médico jefe de la organización médica infractora y ante el Ministerio de Salud regional y, de ser necesario, tomar medidas y trasladar al paciente;
- Los representantes de seguros de la compañía de seguros de salud recibieron una amplia gama de responsabilidades: trabajar con las quejas de los ciudadanos, organizar exámenes de la calidad de la atención médica, informarlos y acompañarlos durante la prestación de atención médica, invitarlos a un examen médico, controlar su finalización, crear listas de “personas sometidas a exámenes médicos” y listas de ciudadanos sometidos a observación médica;
- los pacientes podrán ver cuándo y qué servicios médicos se les brindaron y a qué costo: en cuenta personal en el portal de servicios públicos o a través del TFOMS - mediante autorización en el Sistema Unificado de Identificación y Logística;
- Para los pacientes con cáncer, la compañía de seguros de salud se compromete a crear (en el portal TFOMS) un historial individual de reclamaciones de seguro (basado en registros y cuentas) a lo largo de todas las etapas de la atención médica.
Las Normas actualizadas sobre el seguro médico obligatorio imponen directamente a la CMO la obligación de llevar a cabo la protección previa al juicio de los derechos de los asegurados. Cuando presentan quejas sobre la mala calidad de la atención médica o sobre el cobro de servicios en el marco del programa de seguro médico obligatorio, la CMO registra las apelaciones por escrito, realiza un examen médico y económico y un examen de la calidad de la atención médica.
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El seguro médico obligatorio es un componente del sistema de servicios de seguro prestados en nivel estatal. Es necesario garantizar la igualdad de oportunidades en términos de prestación de atención médica cualificada a pacientes de diferentes categorías sociales. La póliza de seguro médico obligatorio incluye una amplia gama de servicios, incluidas costosas operaciones quirúrgicas. Siga leyendo para saber qué áreas de intervención están incluidas en el seguro obligatorio, cómo obtenerlas de forma gratuita y cuándo se suele conceder una denegación y no se realiza la operación.
¿Qué es una póliza de seguro médico obligatorio? Definición
El seguro médico obligatorio es obligatorio. seguro de salud, el componente más importante. Gracias a esta política, todos los ciudadanos de la Federación de Rusia reciben igualdad de acceso a medicamentos y atención médica (esto es posible gracias a la atracción). El procedimiento para la prestación y listado de servicios se especifica en el No. 326-FZ de 29 de noviembre. 2010 “Sobre el seguro médico obligatorio en la Federación de Rusia”.
Se proporciona asistencia gratuita en todo el país en la cantidad especificada en el programa básico y en el lugar de residencia, en la cantidad especificada en las normas territoriales.
El programa básico lo desarrolla y aprueba el Gobierno de la Federación de Rusia, el programa territorial lo desarrollan las representaciones oficiales de las entidades constituyentes (regiones). La atención médica dentro del alcance de la póliza es brindada por aquellas organizaciones que forman parte del registro de la Caja Territorial del Seguro Médico Obligatorio.
Lea lo que incluye el mantenimiento gratuito de la póliza.
¿Qué incluye el paquete básico?
El programa de garantías estatales define claramente la lista de servicios preferenciales que deben ofrecerse de forma gratuita a los ciudadanos de la Federación de Rusia. Se financian con cargo a presupuestos de diferentes niveles (municipal, regional, federal) y con cargo al fondo del seguro médico obligatorio.
Tratamiento y bajo qué condiciones se proporciona.
Según la póliza, usted tiene derecho a recibir tratamiento en las siguientes áreas de forma gratuita:
Lea dónde puede obtener una póliza de seguro médico.
De acuerdo con las disposiciones del actual programa estatal, los ciudadanos de la Federación de Rusia pueden recibir tratamiento para la mayoría de las enfermedades de forma gratuita.
Relación de servicios preferenciales de ambulancia y ambulatorios.
Se incluyen los servicios de urgencias médicas y de atención ambulatoria. Esto también incluye la realización de medidas diagnósticas y terapéuticas en un hospital de día, en una clínica o en casa.
La provisión de medicamentos durante el tratamiento en el departamento ambulatorio no está incluida en el programa de seguro médico obligatorio.
¿Qué servicios están incluidos en el programa dentro del sistema de seguro estatal?
En el marco del sistema de seguro estatal, la atención hospitalaria se proporciona de forma gratuita para:
- Parto, aborto, patologías del embarazo.
- Lesiones que requieran cuidados intensivos, intoxicaciones, exacerbaciones de enfermedades crónicas, necesidad de tratamiento agudo de patologías, aislamiento por motivos epidemiológicos.
- Hospitalización planificada como parte de programas de terapia y rehabilitación, incluso cuando se necesita supervisión médica constante.
La lista de servicios adicionales pagados para pacientes hospitalizados se especifica en la orden del Comité de Salud.
Los siguientes servicios se pueden proporcionar de forma remunerada (voluntaria o voluntaria) durante su estancia en una institución médica:
- permanecer en una habitación con mayor nivel de confort, otros servicios individuales;
- examen, tratamiento de enfermedades concomitantes en ausencia de exacerbaciones;
- observación, examen, tratamiento en el hogar (excepto en los casos en que el paciente no tiene la oportunidad física de visitar un centro médico por sí solo);
- servicios anónimos (excepto diagnóstico gratuito de SIDA);
- asistencia a personas que no tienen derecho a recibir asistencia gratuita en el marco del programa estatal territorial;
- atención médica utilizando tecnologías y métodos de tratamiento alternativos (pero necesariamente aprobados a nivel estatal);
- Consulta por iniciativa personal de los ciudadanos.
Lea también sobre cómo decorar para un recién nacido.
No brindan vacunas preventivas gratuitas a pedido de los ciudadanos; no brindan tratamiento homeopático, prótesis dentales, algunas.
Los servicios de cosmetología y terapia sexológica se brindan únicamente por una tarifa.
Qué operaciones gratuitas se realizan según la póliza y quién paga por ellas: una lista de las principales áreas de cirugía
Varias operaciones quirúrgicas incluidas en el seguro médico obligatorio se realizan de forma gratuita. Las principales áreas en las que operan:
- Ginecología y Obstetricia.
- Cirugía abdominal.
- Tratamiento de quemaduras graves.
- Trasplante.
- Traumatología, ortopedia.
- Y otros: cirugía de los órganos del tórax, vasos sanguíneos, corazón, reumatología, oftalmología, hematología, etc.
Lea sobre resonancia magnética de forma gratuita con su póliza.
Así, en el marco del seguro médico obligatorio, la mayoría de las operaciones quirúrgicas se realizan de forma gratuita. Las actividades de rehabilitación también se ofrecen en la mayoría de los casos de forma gratuita (a continuación encontrará una lista de excepciones).
Si se ve obligado a pagar por una operación que debería realizarse de forma gratuita, llame a la línea directa del MHIF.
Cómo obtener un bono para una intervención quirúrgica: regístrese para una operación planificada
Las operaciones gratuitas se realizan mediante cupón. Para recibirlo y comenzar la operación es necesario recoger un paquete completo de documentos:
- Extracto del protocolo de la comisión de médicos.
- Extracto y historia clínica que justifique la necesidad del tratamiento.
- Pasaporte, copia, solicitud de un ciudadano que quiera utilizar el servicio.
- Póliza de seguro médico obligatorio y copia.
- Certificado de discapacidad (para aquellas personas que lo tengan).
- con una copia (si está disponible).
Cómo obtener una derivación para hospitalización en una clínica y comenzar la cirugía
Se puede obtener una derivación para hospitalización planificada o de emergencia del médico tratante; él también emitirá Documentos requeridos. Se envía al Ministerio de Salud o a una institución médica específica dentro de los tres días, si la comisión aprueba la solicitud, el paciente recibirá un cupón.
¿Puede un paciente elegir una clínica? No, pero tiene derecho a expresar sus deseos; si es posible, se tendrán en cuenta.
Tenga en cuenta que la lista de operaciones gratuitas se actualiza anualmente y depende de la región. Actualmente puedes solicitar y contratar una póliza de seguro médico obligatorio de forma gratuita:
- Las intervenciones quirúrgicas endocrinas son el tratamiento quirúrgico de las glándulas paratiroides, las glándulas suprarrenales y las glándulas tiroides.
- Operaciones cardiovasculares, cardíacas: en arterias periféricas, incluidas las arterias vertebrales y carótidas.
- Tratamiento urológico: intervenciones endoscópicas para adenoma de próstata, urolitiasis, reconstrucción de los órganos del suelo pélvico en caso de prolapso, incontinencia urinaria.
- Intervenciones neuroquirúrgicas – en la columna.
- Operaciones de cirugía general: laparoscopia para hernias abdominales, colelitiasis, hernioplastia inguinal, umbilical, etc.
- Tratamiento oncológico: se utilizan técnicas combinadas.
- Cirugías de reproducción asistida – fertilización in vitro.
- Intervenciones ginecológicas: cirugía plástica para el prolapso vaginal, extirpación de fibromas o miomas preservando el útero, histerectomía, laparoscopia, cirugía de los apéndices uterinos, cirugía plástica de los órganos genitales de la tercera categoría.
- Coloproctología: extirpación de hemorroides, escisión del tracto coccígeo epitelial, tejido perianal con fístula.
- Operaciones otorrinolaringológicas: septoplastia, polipotomía, amigdalectomía, sinusotomía endoscópica maxilar.
- La corrección de la visión con láser no es una cirugía estética para el tratamiento de la miopía, las cataratas y el astigmatismo.
En estos casos, la intervención será gratuita para el titular de la póliza del seguro médico obligatorio, paga él mismo los medicamentos. Si una lente de fabricación rusa (para cataratas) ofrecida a un paciente como parte de la póliza de seguro no le conviene, tiene derecho a encargar una importada, pero a su cargo.
¿En qué casos pueden negarse a operar?
Se puede rechazar una operación quirúrgica gratuita, incluso si está incluida en la lista de servicios obligatorios. Razones principales:
- El paciente puede curarse sin intervención.
- Indicaciones de terapia con métodos de alta tecnología.
- Se ha agotado el límite de prestaciones en el Ministerio de Salud para el año.
Si recibió un rechazo debido al límite agotado de beneficios, averigüe qué instituciones médicas tienen plazas económicas. Si no hay ninguno, emita un cupón y una cuota.
Lea acerca de cómo restaurar una póliza si se pierde.
Cuando no hay plazas libres y la operación se necesita con urgencia, es mejor hacerlo de forma remunerada y luego solicitar una compensación.
También se le puede negar la rehabilitación gratuita. Se emite en caso de anemia grave, complicaciones postoperatorias, discapacidad del paciente, enfermedades de transmisión sexual, hipertensión, drogadicción, alcoholismo, enfermedades graves. desordenes mentales Ah, oncología.
Si cree que se le negó injustamente la rehabilitación a expensas de los fondos presupuestarios, llame a la Caja del Seguro Médico Obligatorio y un especialista le ayudará a aclarar la situación.
Video
conclusiones
Bajo la póliza de seguro médico obligatorio, puede recibir una gran lista de servicios médicos de forma gratuita. Tenga en cuenta que algunos servicios de tratamiento para pacientes hospitalizados están sujetos a cargos adicionales y se puede negar la cirugía si se alcanza el límite. lugares económicos, o el paciente puede curarse sin Intervención quirúrgica. Para cualquier tema controvertido, puede llamar a la línea directa del MHIF.
El Gobierno de la Federación de Rusia aprueba anualmente el Programa de Garantías Estatales para la prestación de atención médica gratuita a los ciudadanos, que contiene información sobre:
- formas y condiciones de atención médica,
- enfermedades y condiciones,
- categorías de ciudadanos a quienes se proporciona atención médica gratuita.
Además, contiene información sobre los estándares promedio para el volumen de atención médica, los estándares promedio para los costos financieros por unidad de volumen de atención médica, los estándares promedio de financiamiento per cápita, así como el procedimiento y la estructura para fijar las tarifas y métodos de atención médica. de pago.
Es importante que el programa de garantía estatal contenga programa basico Seguro médico obligatorio, así como requisitos para los programas territoriales de seguro médico obligatorio de las entidades constitutivas de la Federación de Rusia, donde los programas pueden diferir del básico debido a las características específicas de la región.
Para recibir la atención médica gratuita mencionada en el programa, un ciudadano de la Federación de Rusia debe obtener una póliza de seguro médico obligatorio. Todo el procedimiento para tramitar una póliza de seguro médico obligatorio está regulado muy claramente a nivel legislativo. Y cada persona debe conocer sus derechos y responsabilidades al utilizar dicho documento.
¿Qué servicios se proporcionan de forma gratuita?
Según su póliza de seguro médico obligatorio, cada persona puede utilizar los servicios de ambulancia de forma gratuita, recibir atención ambulatoria, incluso a domicilio, y también visitar un hospital de día. Además, la póliza garantiza la hospitalización planificada gratuita.
El programa de seguro médico obligatorio presta especial atención a las mujeres embarazadas, por lo que procedimientos médicos complejos como el parto también se pagan a través del seguro médico obligatorio.
El seguro médico obligatorio no incluye: tratamiento de enfermedades de transmisión sexual, tuberculosis, infección por VIH y síndrome de inmunodeficiencia adquirida, trastornos mentales y trastornos del comportamiento. Sin embargo, el tratamiento de estas enfermedades también es gratuito para los ciudadanos de la Federación de Rusia, ya que se pagan con cargo al presupuesto de las entidades constitutivas de la Federación de Rusia.
Trata, no puedes negarte.
También existe un matiz: si de repente una persona se mete en problemas: pierde el conocimiento, se fractura, siente dolor en el corazón, se lesiona, etc., esto puede causar ambulancia o acudir a urgencias, y allí le exigen el ingreso incluso sin presentar póliza de seguro médico obligatorio. La atención médica de emergencia se brinda de inmediato y sin demoras burocráticas. Se podrá solicitar la presentación de la póliza más tarde, cuando la vida y la salud de la persona no corran peligro.
Desde 2011, en Rusia existe una póliza uniforme de seguro médico obligatorio; esto significa que su efecto se extiende por todo el país y una persona que se encuentra en otra región puede recibir la atención médica necesaria previa presentación de una póliza de seguro médico obligatorio.
Problema y cambio
Todos los ciudadanos rusos pueden solicitar una póliza en los puntos de emisión de pólizas de seguro médico obligatorio ubicados en cualquier ciudad. Primero debes elegir una compañía de seguros. empresa medica quien acompañará al asegurado. Puede cambiar su póliza de seguro una vez al año, por lo que debe abordar su elección de manera responsable.
Para obtener una póliza, necesitará varios documentos. Para ciudadanos adultos y niños mayores de 14 años, este es el pasaporte ruso y SNILS, para los niños, es un certificado de nacimiento, documentos de su representante legal y SNILS. Todos también deben redactar una solicitud para la emisión de una póliza.
El asegurado está obligado
Sólo existen 4 responsabilidades del asegurado que deben ser conocidas y observadas. Este:
- presentar una póliza de seguro médico obligatorio cuando solicite atención médica, con excepción de los casos de atención médica de emergencia;
- presentar a la organización de seguro médico personalmente o a través de su representante una solicitud para elegir una organización de seguro médico de acuerdo con las reglas del seguro médico obligatorio;
- notificar a la organización de seguro médico sobre los cambios de apellido, nombre, patronímico y lugar de residencia dentro de un mes a partir del día en que ocurrieron estos cambios. En los casos de cambio de apellido, nombre, patronímico, se reemite la póliza;
- seleccionar una organización de seguro médico en un nuevo lugar de residencia dentro de un mes en caso de cambio de residencia y ausencia de una organización de seguro médico en la que el ciudadano estaba asegurado anteriormente.
Los titulares de una póliza de seguro médico obligatorio pueden contar con la prestación gratuita de servicios en las clínicas dentales públicas. Cualquier ciudadano ruso puede contratar un seguro médico obligatorio, independientemente de su edad y tipo de empleo.
¿Qué es el tratamiento gratuito bajo el seguro médico obligatorio?
No hay dentistas gratuitos; su trabajo cuesta dinero. Los procedimientos dentales son pagados por el propio paciente o Compañía de seguros. Si una persona recibe tratamiento bajo un seguro, todos los servicios médicos que se le prestan se financian con cargo al fondo regional del seguro médico obligatorio.
¿Qué clínicas aceptan pacientes bajo el programa de seguro médico obligatorio?
En las clínicas públicas y en los departamentos hospitalarios de cirugía maxilofacial se ofrece tratamiento odontológico gratuito con arreglo a la póliza habitual del seguro médico obligatorio. Para encontrar una institución médica donde pueda tratarse los dientes de forma gratuita, simplemente busque la clínica económica más cercana.
La política se aplica a todas las regiones de Rusia, dondequiera que esté registrado su propietario. Si el documento se recibió en una entidad constituyente de la Federación de Rusia y su titular planea vivir en otra, al mudarse debe registrarse en la sucursal local de la compañía de seguros que emitió la póliza. Si esta empresa no tiene su propia oficina de representación en una determinada ciudad, debe confiar en las recomendaciones de la clínica dental donde se planea el tratamiento. Su recepcionista puede aconsejarle que se ponga en contacto con organizaciones con las que la institución médica coopera activamente.
Es decir, el registro en otra región no afecta de ninguna manera la posibilidad de extraer y tratar dientes de forma gratuita, pero sin una póliza de seguro médico, incluso si tiene un registro permanente, se le negará el tratamiento gratuito. La excepción es la atención dental de urgencia en caso de aguardiente y síntomas que pongan en peligro la vida. En tales situaciones de emergencia, incluso un paciente sin póliza de seguro médico obligatorio será enviado a un hospital para una cirugía de emergencia.
El procedimiento para ingresar a una clínica estatal y la lista de documentos requeridos.
Para iniciar un tratamiento dental en una clínica dental concreta, es necesario estar asignado a la misma. Para ello, deberá aportar los siguientes documentos al registro:
- póliza médica con marca de la división regional de la compañía de seguros;
- pasaporte o certificado de nacimiento (si se adjunta un niño);
- SNILS;
- declaración.
Si el consultorio del dentista está ubicado en el edificio de una clínica normal, no se requieren archivos adjuntos adicionales. Si la clínica dental es una institución separada, entonces es necesario apegarse a ella.
Inmediatamente después de registrarse en la clínica, el paciente adquirirá el derecho a tratamiento o extracción dental como parte de la atención de emergencia sin cita previa. El resto de visitas se realizarán con cita previa, esto es necesario para optimizar adecuadamente el tiempo de trabajo del dentista.
Hay tres formas de concertar una cita con un dentista bajo su póliza de seguro médico obligatorio:
- por teléfono;
- a través de Internet;
- utilizando una máquina de grabación electrónica especial en el vestíbulo de la clínica (disponible en clínicas de Moscú y otras grandes ciudades).
Al crear un cupón, deberá indicar qué servicio requiere el paciente: extracción o tratamiento dental.
Tratamiento gratuito en una clínica dental privada.
En el programa de seguro médico obligatorio participan principalmente instituciones médicas presupuestarias, las clínicas privadas rara vez brindan tales servicios. En el sitio web de la organización de seguros puede encontrar una lista de clínicas comerciales donde puede recibir atención dental gratuita calificada bajo la póliza de seguro médico obligatorio. Entonces necesitas:
- Llame a las clínicas indicadas para conocer la relevancia de la información y la lista de servicios que realmente se brindan de forma gratuita.
- Diríjase a la clínica dental estatal a la que está adjunta la póliza y solicite en recepción una derivación a clínica privada, en el que al paciente se le van a tratar los dientes.
- Póngase en contacto con una institución comercial, regístrese para un examen y realice un tratamiento.
Con el tratamiento gratuito en clínicas dentales privadas, algunos de los servicios aún tendrán que pagar, por lo que es mejor aclarar de antemano qué servicios de tratamiento dental bajo el seguro médico obligatorio están incluidos en el paquete preferencial de una clínica comercial en particular para poder Evite presentar una factura después de sólo uno o dos exámenes preventivos.
Relación de servicios odontológicos gratuitos bajo la póliza de seguro médico obligatorio en 2020
Para saber qué servicios dentales están incluidos en la póliza de seguro médico obligatorio, debe leer la nota de la organización aseguradora o encontrar la misma información en el sitio web de la compañía. Según la norma, la lista de servicios odontológicos bajo el seguro médico obligatorio para adultos y niños incluye:
- cita inicial (en una clínica o en casa, si hablamos de pacientes encamados): examen, consulta, formación en el correcto cepillado de los dientes;
- tratamiento de gingivitis, caries, pulpitis, periodontitis, abscesos;
- extracción de dientes: muelas de leche, permanentes o del juicio;
- eliminación de sarro;
- supresión cuerpos extraños de canales dentales;
- realineación de la mandíbula (dislocaciones y subluxaciones);
- operaciones locales en tejidos blandos;
- tratamiento fisioterapéutico;
- radiografía;
- Servicios de odontología infantil incluidos en el seguro médico obligatorio: ortodoncia con productos removibles, remineralización y plateado de dientes.
La idoneidad de un procedimiento en particular la determinan los médicos tratantes; a veces se requiere consulta con especialistas relacionados o procedimientos adicionales pagados. En cualquier región de la Federación de Rusia, los servicios dentales gratuitos bajo la póliza de seguro médico obligatorio se brindan únicamente por razones médicas.
Consumibles y medicamentos acogidos al seguro médico obligatorio.
Como parte del tratamiento bajo la póliza de seguro médico obligatorio, se utilizan los siguientes materiales y medicamentos:
- cementos de relleno: silicato, cementos de fosfato, ionómero de vidrio;
- pastas para pulir;
- arsénico;
- cepillos de limpieza;
- consumibles: apósitos, suturas, fresas, vendajes, algodón, película de rayos X;
- anestésicos y antisépticos domésticos: novocaína, lidocaína, trimecaína.
El médico puede ofrecer al paciente otros medicamentos anestésicos, pasta de obturación moderna que "sella" casi instantáneamente y otros materiales de mayor calidad por un cargo adicional, pero el paciente tiene derecho a rechazarlos. En este caso, para su tratamiento se utilizarán los materiales y medicamentos previstos por las garantías estatales en virtud del seguro médico obligatorio. El paciente tiene derecho a saber exactamente qué medicamentos se le administrarán, independientemente de si el tratamiento es pago o gratuito.
Un sello instalado en una clínica pública tiene una garantía de 1 año.
Prótesis
Las prótesis no están incluidas en el programa de seguro médico estatal, dichos servicios se brindan por dinero. Pero Hay una serie de categorías preferenciales de ciudadanos a quienes se les puede instalar una dentadura postiza de forma gratuita.Éstas incluyen:
- veteranos de la Segunda Guerra Mundial;
- combatientes (Afganistán, Chechenia);
- liquidadores de la central nuclear de Chernobyl.
Instalación de sellos ligeros.
Los empastes ligeros de fotopolímero prácticamente no se instalan en las pólizas de seguro médico obligatorio, debido a su elevado coste y a la financiación insuficiente de los fondos del seguro. En una clínica pública, dicho empaste se puede realizar solo por razones médicas. Normalmente, los dentistas los instalan en los dientes frontales o en casos de caries cervical.
En una clínica privada que participa en el programa de seguro médico obligatorio, puede instalar un empaste ligero pagando solo el costo del material; el tratamiento en sí será gratuito. Los gastos en efectivo en este caso serán de 500 rublos. Al pagar el tratamiento, es necesario conservar la documentación de pago para luego recibir una deducción fiscal por este monto (relevante para ciudadanos trabajadores).
Extracción de muelas del juicio gratis
Si tienes una póliza de seguro médico obligatorio, las muelas del juicio se extraen de forma gratuita, pero esta operación puede requerir una anestesia más fuerte, por la que tendrás que pagar un suplemento. Es posible que los anestésicos convencionales no sean lo suficientemente eficaces para adormecer el área problemática.
El costo de los servicios dentales pagados (empaste, tratamiento, extracción) es bastante alto y está fuera del alcance de la mayoría de los rusos que trabajan y desempleados. Pero los dientes se pueden tratar de forma gratuita contratando una póliza de seguro médico obligatorio. Debemos recordar nuestros derechos y centrarnos en los actos legislativos y no en las órdenes locales del médico jefe de cualquier clínica.
