Visar ultraljudet en ektopisk? I vilket skede, i vilken vecka kan en ektopisk graviditet upptäckas? Kan en gynekolog fastställa det, som de gör med hCG? Tecken på patologi och hur man identifierar det

Utomkvedshavandeskap eller utomkvedshavandeskap står för cirka 2 % av alla graviditeter. Och även om sannolikheten är liten, kan vilken kvinna som helst möta detta problem, eftersom de exakta orsakerna till denna utveckling av händelser inte är helt kända. Vilka är tecknen på en utomkvedshavandeskap, och i vilket skede kan det kännas igen? Obstetriker-gynekologen Victoria Gukovskaya berättar.

Under en utomkvedshavandeskap når inte zygoten - cellen som bildas som ett resultat av befruktning av ett ägg av en spermie - hålrummet, vilket sker under normal graviditet, men förblir i äggledaren. Mer sällan skjuts den ut ur röret i motsatt riktning och fäster vid äggstocken eller den omgivande bukhinnan. Detta är fyllt med komplikationer och hotar kvinnans liv.

"En äggledar utomkvedshavandeskap kan sluta i antingen en äggledarabort, när helt eller delvis lossnar embryot från väggen äggledare och frisättning av ägget i bukhålan, eller bristning av äggledaren. I båda fallen uppstår inre blödningar och om kirurgisk behandling inte görs i tid kan patienten dö”, förklarar förlossningsläkaren-gynekologen.

Bland orsakerna till utomkvedshavandeskap kallar läkare långvarig kronisk inflammatorisk process bäckenorgan. Dessutom kan en sådan graviditet uppstå som ett resultat av sammanväxningar i bäckenet orsakade av tidigare infektioner eller operationer. De kvinnor som har gjort en framkallad abort, särskilt den första, är också i riskzonen. En ektopisk graviditet kan också utvecklas på grund av en tumör och felaktig utveckling av könsorganen, när till exempel äggledarna är av oregelbunden form.

Hur känner man igen en utomkvedshavandeskap?

"Bland symptomen på utomkvedshavandeskap är följande: smärta i nedre delen av buken - från tjat till akut, svaghet, yrsel, svimning. Ett annat tydligt tecken på en möjlig utomkvedshavandeskap är blodiga problem från könsorganen: från fläckig mörkbrunt till scharlakansrött”, säger Victoria Gukovskaya.

Med sådana symtom bör du konsultera en läkare så snart som möjligt. Gynekologen kommer att göra ett ultraljud för att avgöra om det finns ett befruktat ägg utanför livmodern. Med en buk-ultraljudsundersökning kan det befruktade ägget i livmodern upptäckas vid termin, och med vaginalt ultraljud - vid termin.

Dessutom kommer gynekologen att ordinera ett blodprov för hCG (humant koriongonadotropin - ett hormon som utsöndras av moderkakan under graviditeten). Som regel, under en utomkvedshavandeskap, är nivåerna av detta hormon lägre och de växer långsammare än under en intrauterin graviditet under samma period.

Behandling och förebyggande av utomkvedshavandeskap

Idag kan läkare endast erbjuda kirurgisk behandling, frågan om möjligheten att bevara röret avgörs individuellt. "Laparoskopi används som ett kirurgiskt ingrepp - detta är en endoskopisk operation som utförs utan ett snitt i den främre bukväggen med hjälp av speciell optisk utrustning. Det låter dig ta bort det befruktade ägget från röret med minsta skada och det mest skonsamma sättet , kauterisera de skadade kärlen och rädda röret”, förklarar läkaren.

Gynekologer tror att det viktigaste att vara försiktig med efter en framgångsrik operation är inflammatoriska sjukdomar— Det är på grund av dem som risken för en upprepad ektopisk graviditet ökar.

Diskussion

Hej allihopa, häromdagen fick jag reda på att jag hade en utomkvedshavandeskap, det hände så jag gick till läkaren med ont i magen och mens som inte gick över så läkaren sa att jag var tvungen att åka till sjukhuset. Jag gick och la mig, de gav mig ögondroppar i en vecka och skickade hem mig. Dagen efter mådde jag dåligt och de lade mig tillbaka på sjukhuset och de sa att det var en icke-livmodergraviditet och de gjorde en operation och tog bort rör, så det händer att läkare inte alltid kan känna igen sjukdomen

03/09/2019 15:20:09, Svala

Jag drabbades av en utomkvedshavandeskap varefter jag har tagit all behandling i 22 dagar efter operationen, det borde ha blivit bättre, men precis som efter operationen hade jag problem med andningssvårigheter och nu kan jag inte vända över, min högra sida gör ont där de tog bort min slang och på höger sida gör det ont upp till halsen det stramar och jag har svårt att andas och allt verkar vara blockerat, jag sa också till läkaren på kliniken att det gör ont, men ingenting lades till behandlingen, och jag kan inte andas normalt, jag har svårt och skrattar normalt, jag kan inte och jag kan inte sova, min högra sida gör ont, detta är inget normalt fenomen, vad ska jag göra och nu det är helgen jag vet inte vad jag ska göra, jag ringde en ambulans, de kan bara döva smärtan och det är det, men det kan bara behandlas på en klinik, det här är en så svår situation

01/12/2019 11:49:43, Dilnaz

Tjejer, jag har druckit jess för polycestos under andra månaden nu, och jag ser ingen förbättring. Men jag är redan två veckor försenad den här månaden? Vad kunde det vara???

09.09.2018 20:30:40, AMINA sautova

Varför är operation bara tillåten??? Under en lång tid nu, både här och utomlands, har de använt mediciner, och om de inte hjälper, ja, de skär dem. Jag fick injektioner av Metotrexat, verkar det som, i USA för 2 veckor sedan och en vän i Ukraina (3 år sedan). Det löser upp moderkakan och olika formationer. Kontrollera hCG-nivåerna var 48:e timme. Pah pah, allt gjordes med injektioner. Och så upptäckte de ett utomkvedshav i det högra röret vid 7 veckor. Det fanns en brun fläck och svaghet i kroppen. Ett ultraljud och efter tester bekräftade det och ordinerade behandling.

2017-12-24 22:45:49, NastyaF84

Jag drabbades av en utomkvedshavandeskap... Efter det skrev läkaren ut Wobenzym för att det inte skulle bli några sammanväxningar i rören och ägget skulle fästa där det skulle. Sedan födde hon normalt, barnet är redan 5 månader gammalt)

Kära ni, jag skriver och håller min gyllene sovande dotter, 3 månader, i min famn. För ett år sedan hade jag en utomkvedshavandeskap. Tydligen var det stress på jobbet, innan dess var jag frisk som en häst, inte ett enda kvinnligt sår. Då var jag 31 år gammal. 5 tester visade positivt.Jag flög till doktorn, hon sa att jag inte var gravid och skickade hem mig. Och det här är i Tyskland med sin omtalade medicin. Om jag var en dåre skulle jag tro det och vänta på att röret skulle spricka. Under en vecka gick jag till en annan läkare varannan dag för att ta ett blodprov. Blodet började rinna och jag bestämde mig för att agera, för allt var klart och obegripligt - varför vänta längre? Jag gick till den tredje läkaren, hon såg inte heller något i livmodern, eller röret heller, och det var redan den 8:e veckan efter den sista menstruationen. Hon skickade mig till sjukhuset, där jag undersöktes av en fjärde läkare och en professor, som bara antog att embryot låg i rätt rör. Och omedelbart samma dag planerade de en operation, eftersom försening, som de säger, är som döden. Gudskelov lämnade de röret, det var inte skadat, men chanserna att bli gravid minskade till 80%. Efter 2 månader fick jag lov att bli gravid. Resultatet är graviditet efter 3 månader.
Jag hoppas att jag gav någon hopp. Det viktigaste är att inte slösa tid och leta efter bra läkare.

2016-06-17 19:19:44, Dinadina

Artikeln är bra. Tack.
Jag blev väldigt upprörd över kommentarerna där kvinnor skriver om abort. Men abort är synd. Ingen ger en person rätt att avbryta en annans liv.

Hej... något hände mig för 7 år sedan som idag gjorde mig orolig igen... fick ont ​​i magen... det var fortfarande 5 dagar innan förseningen, jag gick till doktorn, de gjorde en undersökning, jag såg tecken på inflammation och kanske en cysta... Jag gjorde Ultraljudet bekräftade allt detta, bara det var inte en cysta utan en gulkropp... Jag tog graviditetstest (2 olika) båda negativa, de tog mig till sjukhuset för att behandla inflammation , skrev ut antibiotika och började behandlingen... smärtan intensifierades, vid det laget hade jag legat i sängen i en vecka, men 10 läkare stod på rad och alla tittade och kastade upp händerna, vem sa att graviditeten, vem, vad utomkvedshavandeskap och som var benägen att tro att det var en cysta och inflammation... ultraljudet visade fortfarande gulkroppen... sen sa man att man skulle donera blod för graviditeten, analysen visade att det var en graviditet, men indikatorerna var väldigt små. .. och återigen var debatten om det var ektopiskt eller inte, vissa sa snabbt för konservering, andra snabbt för laproskopi... på kvällen säger de, "ät ingenting, i morgon bitti gör vi operationen och det är det, oroa dig inte, och de kommer att föda med en sond (jag är 19 år gammal, jag brister i gråt av den här nyheten) men något ryckte i mig den kvällen jag sa inte till läkarna att ringa min man och gå snabbt på ultraljud igen... ultraljudet visade 2 veckors normal graviditet, det befruktade ägget satt fast och det kunde ses... så var det, och jag tänkte: vad hade hänt om jag inte hade gjort det gick på ultraljud strax före operationen: de skulle ha tagit bort min sond och så plötsligt hade magen börjat växa eller vad hade hänt med min bebis som nu är 7 år gammal och alla dessa antibiotika som injicerades i 2 veckor... (nåja, de sa inte då kan ett missfoster födas från denna behandling av inflammation...) som ett resultat, alla 9 månader bevaras, och för tidig födsel. men nu 7 år senare... gjorde ont i magen, det var fortfarande en vecka kvar till förseningen, jag gick till doktorn... hon tittade och sa att inflammation och cystor var möjliga, så det gjorde hon ultraljud-ultraljud detta bekräftade det (närmare bestämt inte cystor utan en gulkropp), jag blev återigen snabbt tillsagd att åka till sjukhuset för behandling... och då kände jag zhedavan... redan när jag klev ut och satte mig i bilen. .. imorgon åker jag till sjukhuset för att lägga mig, jag ska berätta om denna händelse för läkaren... för att inte gissa med kamomill och slösa tid eftersom jag för tillfället inte vill ha ett barn , jag borde genast gå och donera blod innan behandling... Jag förstår inte varför läkare för sjukdomsjournaler om varje gång de börjar behandla med urvalsmetod, om man initialt kan gå genom att utesluta det som redan har hänt...

2014-04-25 01:04:08, jusifrutik

Tack för artikeln. Jag var alltid rädd för henne, men nu är det klart att det inte finns något att vara rädd för.

Hallå. min första graviditet och abort var vid 17 års ålder. vid 20 års ålder födde jag av kejsarsnitt barn på utsatt tid. Jag har inte tagit det på ett halvår nu P-piller och vi vidtar inga speciella försiktighetsåtgärder med vår make. Min sista mens var 2-6 februari, i mars kom inte min inbokade mens och jag testade positivt. Jag har inte registrerat mig ännu. Jag gick till läkare efter att jag började få blödningar och blodproppar den 21 mars (kanske mens). De gjorde ett ultraljud och tittade på stolen och fann ingen graviditet. Jag har redan gjort 6 tester - alla positiva. Jag har inte ont i bröstet, min mens kommer. Imorgon ska jag donera blod för att fastställa graviditeten. men jag plågas av rädslor och gissningar. vad det kan vara och hur det kan vara farligt. Tack

Är det möjligt att bli gravid på detta sätt ("crossover")???-??????2009 Laparoskopi. Adhesiolys. CSS. Resektion av vänster äggstock. (Det fanns en cysta i vänster äggstock, en ekoformad formation, storlek 94*57*92mm) Sos vid urladdning allt fint.
Efter att ha genomgått behandling, klarat alla tester med min man, avslöjades inga allvarliga abnormiteter. Men följande händer: 2012 Operation-Laporotamia, Tubektomi till höger, Kilresektion av höger äggstock. (Diagnos: äggledargraviditet till höger, Inre blödning vid 8:e graviditetsveckan Polycystisk höger äggstock) Den postoperativa perioden var utan komplikationer.
sedan, efter ett halvår, genomgick jag Metrosalpingografi (vänster äggledare har normal form och är helt framkomlig utan deformationer, den högra saknas till hälften och är fastsydd) Höger äggstock är storlek 37 * 31 * 36 V-21 cm kubik, nästan vid ägglossningen är den fullt fungerande.Tester för alla infektioner var negativa Spermogram är normalt Livmodern är inte deformerad, konturerna är släta.
Fråga:
(vid en utomkvedsoperation visade det sig att min äggstock togs bort 2009 och de sa ingenting eller skrev i slutsatsen förutom "Resektion av vänster äggstock.")
Det visar sig att det vänstra röret är helt patenterat, den högra äggstocken fungerar, spermogrammet är normalt, ägglossningen sker.
Är det möjligt att bli gravid på detta sätt ("crossover")???-??????En mycket efterlängtad bebis.
Tack på förhand för ditt svar, jag är väldigt orolig, jag vill verkligen bli gravid

Hallå,
Jag är 35 år gammal. Jag hade min första förlossning vid 29 års ålder, jag blev gravid direkt, bar henne till termin och födde utan problem. Sedan planerade jag inte på länge. Och så började de försöka i augusti 2011. Min man hade bara 5% bra spermier, han hade prostatit. Botad. Spermiehalterna ökade kraftigt efter detta. Men medan han behandlades levde vi utan skydd. Och i januari 2012 hade jag en utomkvedshavandeskap, den högra slangen togs bort, den vänstra rensades från sammanväxningar och de sa att den vänstra också var inflammerad och att jag inte kunde bli gravid utan behandling. I maj hade jag en HSG av det kvarvarande vänstra röret, de sa att det var patent. I juli började den värkande smärtan. Läkaren rådde mig att göra en diagnostisk laparoskopi. Resultatet är hydrosalpinx i den återstående sonden, endometrios i livmodern och sammanväxningar mellan röret och tarmarna. Endometriosen rensades bort under operationen, tuben rensades också från vätska, sammanväxningarna skars isär från sammanväxningarna mellan tuben och tarmarna. Tre veckor har gått sedan operationen, men den värkande smärtan som fanns i rörområdet finns kvar. Det går bara över när jag tar smärtstillande. Läkaren säger att detta beror på vidhäftningar mellan tarmarna och röret. Han kunde inte ta sig dit med ett laparoskop. Han sa att det inte var läskigt och att vi skulle behandla det med medicin. Han ordinerade Zhanine, nimesulid, Ginekogel, Hormeel, Cycloferon, samt den lugnande moderörten och Nervogel. Snälla berätta för mig vad jag ska göra med smärtan och är det möjligt att bli gravid på egen hand efter allt som beskrivs?
Tack på förhand för ditt svar

09/13/2012 14:04:53, Aysel

Ektopisk graviditet: Hur ofta i modern tid måste gynekologer ställa en liknande diagnos? Enligt statistiken möter cirka 1-2 kvinnor av 100 detta problem.

Men vad betyder detta och är ett sådant tillstånd farligt för en kvinnas hälsa, och viktigast av allt, kan det diagnostiseras med ultraljud? Låt oss försöka lista ut det.

Utomkvedshavandeskap är fastsättningen av ett ägg eller befruktat ägg inte till livmoderhålan, som naturen antar, utan till intilliggande organ.

Sådana organ (plan) inkluderar äggstockarna (ägget fäster och utvecklas från kanten av ägget), bukhålan, livmoderhalsen (fäster till livmoderhalsen eller livmoderhalskanalen), till äggledarna (tubal graviditet). Som medicinsk praxis visar förekommer den sista varianten av utomkvedshavandeskap, nämligen äggledargraviditet, i 96-98% av alla fall av utomkvedshavandeskap.

Om utomkvedshavandeskap och dess faror (video)

Utvecklingsmekanism och riskfaktorer

Befruktning sker under processen för förening av spermierna och äggets kärna, resultatet är bildandet av en diploid cell - en zygot. Sedan föds det befruktade ägget direkt i äggledaren, varifrån det rör sig till livmodern.

Om denna cykel kommer på avvägar och zygoten inte kommer in i livmodern, fästs den eller ympas den på äggstockarna, bukhinnan eller stannar kvar i äggledaren.

Vid 5-6 veckors ektopisk graviditet kan följande process observeras: embryomembranets villi växer in i äggledarens väggar, som så småningom spricker, vilket leder till blödning i bukhålan. På i detta skede utomkvedshavandeskap, som medicinsk praxis visar, kan lätt fastställas.

Kvinnan upplever svår smärta i nedre delen av buken, yrsel, illamående och kan till och med förlora medvetandet. Om ett stort blodkärl skadas kan en stor förlust av blod förväntas, vilket redan kommer att vara dödligt för kvinnans hälsa.

Ibland spricker väggen på det befruktade ägget, snarare än röret. I detta fall kommer ägget, genom änden av äggledaren, in i bukhålan, d.v.s. tubal abort inträffar. Symtomen liknar varandra: illamående, yrsel, smärta i nedre delen av buken, men de utvecklas inte lika snabbt som vid en rörruptur.

Med tiden försvinner smärtan, och kvinnan tror att allt är framgångsrikt slutfört, eftersom själva problemet inte är synligt och symptomen har försvunnit. Men faktiskt blöder in bukhålan kan få allvarliga konsekvenser för en kvinna.

Orsaker till utvecklingen av patologi

Medicin har ännu inte fastställt tydliga orsaker till uppkomsten av en sådan funktionsstörning i kroppen. Det finns huvudsakliga riskfaktorer som kan utlösa detta problem:

• tumörprocesser (deras initiala skede);
• hormonell obalans, såväl som brist på hormoner i en kvinnas kropp;
• inflammatoriska processer av någon etiologi (adnexit), såväl som tidigare infektionssjukdomar (gonorré, klamydia);
• konsekvens av abort;
• medfödda anomalier i äggledarna och livmodern;
• felaktig preventivmedel och användning av så kallad "nödpreventivmedel";
• långvarig användning av preventivmetoder såsom den intrauterina enheten.

Det viktigaste en kvinna behöver veta är att oavsett vad som orsakar en utomkvedshavandeskap är det lättare och säkrare att förhindra denna patologi än att eliminera dess konsekvenser senare. För att göra detta behöver du bara omedelbart kontakta en gynekolog och utföra ett ultraljud.

Symtom: hur bestämmer man?

Det är vanligtvis ganska svårt att omedelbart fastställa en utomkvedshavandeskap, eftersom det skiljer sig nästan inte från normal graviditet: ökad aptit, illamående, dåsighet, ökad irritabilitet, ömhet och svullnad i bröstkörtlarna. Redan från 3 till 8 veckor utvecklingen av en ektopisk graviditet blir uppenbar.

Ibland blir situationen akut kritisk, eftersom... dyka upp:

• skarp eller krampande smärta som strålar ut till anus;
• blödning uppstår, möjligen till och med livmodern, som är förknippad med hormonell obalans;
• betydande blodförlust kan provocera fram ett tillstånd av chock hos en kvinna: lågt blodtryck, blek hud, svimning, dåsighet, minskade hemoglobinnivåer.

Diagnostik

Vid utomkvedshavandeskap tidiga stadier, som statistiken visar, spelar tiden huvudrollen, d.v.s. snabb diagnos och ultraljud. Ju tidigare en utomkvedshavandeskap diagnostiseras, desto snabbare kan patienten hjälpas, med minimal risk för hennes hälsa.

I alla fall av försenad menstruation (mer än 4-7 dagar), åtföljd av smärta och förekomst av blodig, fläckig flytning, måste du kontakta kliniken för hjälp, för diagnos, samt för eventuell upptäckt av utomkvedshavandeskap.

Förutsättningen för att ställa diagnosen "ektopisk graviditet" är:

• patientens tillstånd av chock;
• positivt graviditetstest;
• värdet av hCG-nivån i blodet, över tiden. Informationsinnehållet i denna metod är 96 %;
• analys av ultraljud av bäckenorganen. Ett ultraljud diagnostiserar inte närvaron av ett befruktat ägg i livmoderhålan;
• minskning av hemoglobin;
• temperaturökning;
• ökade ESR- och leukocytnivåer;
• transvaginala ultraljudsresultat.

Om hCG överstiger 1500 mIU/ml, och det inte finns något befruktat ägg i livmoderhålan under ultraljud, kan vi indikera närvaron av en ektopisk graviditet. Om laboratorieanalys visar ett resultat under den angivna normen, då rekommenderas att göra om analysen efter 48 timmar.

Ultraljudsundersökningsdata kan övervägas tillsammans med andra diagnostiska metoder. Ett absolut tecken Närvaron av en ektopisk graviditet är närvaron av ett befruktat ägg och embryo, som är belägna nära livmoderns kropp.

När du utför ett ultraljud fokuserar läkare på:

• frånvaro av befruktat ägg i livmodern,
• närvaro av retroperitoneal vätska;
• ökade nivåer av hCG (humant koriongonadatropin eller "graviditetshormon").

För att upptäcka ektopisk graviditet tas en bukpunktion genom den bakre fornixen av kvinnans slida. Men med tillgången till laparoskopi har denna metod förlorat sin relevans.

I de tidiga stadierna är det nästan omöjligt att fastställa en ektopisk graviditet med hjälp av ultraljud, precis som en normal graviditet. Först från den 5:e veckan av embryonal utveckling kan patologiska processer ses med hjälp av ultraljud.

Behandlingsmetoder

För behandling av utomkvedshavandeskap operation utförs, vilket innebär att man tar bort det befruktade ägget (utan att skära av röret), tar bort en del av röret eller hela röret.

När du väljer en metod kan du ta hänsyn till den tid det befruktade ägget är i röret eller i ett annat organ; därför tas också hänsyn till graden av deformation av väggen i detta organ.

Utvecklingen av medicinsk teknik möjliggör modern scen utföra behandling av utomkvedshavandeskap med nästan fullständig återställande av alla organfunktioner, men bara om kvinnan omedelbart konsulterar en läkare och utför ett ultraljud.

Nu är laparoskopi den mest exakta metoden för att diagnostisera och behandla ektopisk graviditet. Det hjälper till att visuellt undersöka äggledarnas tillstånd, samt bestämma tillståndet hos bäckenorganen. Laparotomioperationen görs utan ett snitt i bukhinnans främre vägg, vilket gör det möjligt att avbryta graviditeten med bevarande av äggledaren och med minimal risk för kvinnan.

Återhämtning och rehabilitering

Det händer att behandlingen inte slutar efter operation för att ta bort det befruktade ägget. I svåra fall åtföljs smärta av ett sänkt blodtryck, blödning och medvetslöshet, vilket leder till behovet av infusionsbehandling.

För att återställa patientens reproduktiva funktion kommer en rehabiliteringsperiod att krävas, som inkluderar:

• fysioterapi;
• Spabehandling;
• vitaminterapi;
• kampen mot infektioner i könsorganen.

Om rehabiliteringsperioden genomförs korrekt är kvinnans prognos för en ny graviditet positiv. Om ett rör tas bort under operationen, men det andra fungerar normalt, kan en kvinna bli gravid och föda.

Jag skulle vilja uppmärksamma kvinnor att en bra metod för att förhindra utomkvedshavandeskap är korrekt utvald preventivmedel och skydd mot sexuellt överförbara infektioner. Om du har inflammatoriska gynekologiska sjukdomar eller en instabil cykel är det bättre att konsultera en gynekolog innan du planerar en graviditet.

Trots att man förberedde sig för att bli gravid, rätt näring, hälsosam bild livet kan en gravid tjej uppleva olika sjukdomar. En av de farligaste bland dem är utomkvedshavandeskap. Risken för en sådan utveckling av händelser är låg (endast 2%), men vilken tjej som helst kan möta det, särskilt eftersom orsakerna till denna sjukdom inte är helt förstådda.

Vad är en utomkvedshavandeskap?

För att en flicka ska bli gravid måste en spermie befrukta hennes ägg. Detta sker i äggledaren. Det befruktade ägget kallas en zygot och det måste flytta till livmodern, där fostret utvecklas.

Hur ser en utomkvedshavandeskap ut? Zygoten rör sig antingen inte in i livmoderhålan eller trycks i allmänhet ut i motsatt riktning. Som ett resultat börjar graviditeten inträffa antingen i äggledaren eller utanför äggstockarna. Experter identifierar följande typer av denna sjukdom:

• Tubal (fostret utvecklas i äggledaren);
• Ovarial (graviditeten börjar utanför äggstockarna);
• Buken (zygoten är belägen i bukhålan).

I något av ovanstående fall har en gravid tjej två problem. Den första är bristen på förutsättningar för fosterutveckling. Den andra är inre blödning. Båda situationerna är mycket farliga eftersom de kan leda till allvarliga hälsoproblem och till och med döden. Lyckligtvis kan sjukdomen diagnostiseras med ultraljud i de tidiga stadierna, vilket gör att du kan vidta snabba åtgärder och bevara den blivande moderns hälsa.

Orsaker till sjukdomen

Tyvärr förblir orsakerna till utomkvedshavandeskap i de flesta fall (30 till 50 %) okända. Det är dock möjligt att identifiera vissa faktorer som med stor sannolikhet leder till sjukdomen.

• För det första är det de bukoperationer som flickan genomgick. Även enkel borttagning av blindtarmen är en riskfaktor och kräver medicinsk övervakning under den period då fostret börjar utvecklas.
• Andra möjlig orsak sjukdomar kan orsakas av felaktigt valda preventivmedel. Vissa tjejer väljer sina egna sätt att förhindra oplanerad befruktning, men detta är fyllt med negativa konsekvenser. Därför bör denna fråga behandlas mycket noggrant för att inte stöta på olika sjukdomar och den svåra processen för intrauterin utveckling av barnet i framtiden.
• En vanlig orsak är en kränkning hormonella nivåer. För att undvika det bör du genomgå de nödvändiga testerna innan du blir gravid. Om det finns avvikelser kommer läkaren att ordinera vissa mediciner, vilket hjälper till att undvika negativ utveckling.

Det bör också noteras att det är möjligt att diagnostisera sjukdomen vid befintliga problem med en kvinnas reproduktionsorgan. Därför, innan du blir gravid, är det bättre att genomgå all nödvändig forskning och inte lita på slumpen.

Symtom

I den tidiga perioden av fosterutveckling är det ganska svårt att bestämma en ektopisk graviditet. För det första är dess symtom desamma som standarden. Dessa är illamående, ovanliga begär efter mat, dåsighet, bröstförstoring och så vidare. Således är det mycket svårt att diagnostisera en utomkvedshavandeskap och ställa en sorglig diagnos i ett kort skede av graviditeten.

Efter tre till åtta veckor kan tecken på utomkvedshavandeskap redan upptäckas på ultraljud. Samtidigt i processen ultraljudsundersökning måste du informera din läkare om följande funktioner födelsen av ett nytt liv:

• Smärta i nedre delen av magen. Vi bör prata om alla typer av smärta - oavsett om det är värkande eller i form av sammandragningar eller kramper. Närvaron av detta symptom kan indikera närvaron av inre blödning, och ju tidigare det upptäcks, desto större kan konsekvenserna undvikas.
• Svårigheter eller smärta vid urinering eller tömning av ändtarmen. Om att gå på toaletten "liten" eller "stor" har blivit ett problem, kan detta också indikera närvaron av en sjukdom.
• Uterin blödning. Om kroppen ger signaler om att det finns nytt liv inuti, men det blöder bör du omedelbart uppsöka läkare.

Vid betydande blodförlust kan förlust av medvetande, domningar i armar och ben och så vidare uppstå. Detta är också en anledning till oro och ytterligare ultraljudsundersökning.

Diagnostiska metoder

En ektopisk graviditet diagnostiseras bäst med ultraljud. Så snart något av ovanstående symtom uppträder bör du omedelbart konsultera en läkare, som förutom tester definitivt kommer att ge dig en remiss för ultraljudsdiagnostik.

Många människor är oroliga: visar ett ultraljud en utomkvedshavandeskap, syns tecken på utomkvedshavandeskap på ett ultraljud, är det möjligt att känna igen det på annat sätt? När du svarar på dessa frågor måste du komma ihåg att en korrekt diagnos kräver avkodning av alla tester. Därför bör du inte bara lita på ultraljud; du bör definitivt genomföra ett hormontest. Om hormonnivån är normal och visar frånvaron av graviditet, så är det mycket möjligt att orsakerna smärta Det kan finnas några sjukdomar som behöver behandlas omedelbart.

När positivt test för graviditet, närvaron av lämpliga hormonella nivåer och frånvaron av en zygot i livmodern, vilket kommer att visas av ett standard ultraljud, är det nödvändigt att genomföra en ytterligare undersökning. Som regel ordineras transvaginalt ultraljud för ektopisk graviditet. Avkodning av dess resultat kommer att göra det möjligt att göra en slutlig diagnos.

Konsekvenser

Så om ett ultraljud visar närvaron av en sjukdom, är det viktigt att inte slösa tid. Faktum är att vid förseningar är olika komplikationer möjliga. Särskilt:

• Allvarlig inre blödning på grund av frisättningen av embryot i bukhålan. I en sådan situation slutar fostret att utvecklas och skadar kvinnans inre organ.
• Fallopian tube bristning. Denna konsekvens kan mycket väl vara dödlig. I händelse av en bristning är inre blödning, för det första, mycket stark och kroppen förlorar mycket blod, och för det andra är det svårt att upptäcka - blodet kommer in i livmoderns ändtarmshåla och ackumuleras där.
• Infertilitet. Förekommer i 30 fall av 100. Som regel är det en följd av en bristning av äggledaren och tidig konsultation med en läkare.
• Återfall av sjukdomen. Dess sannolikhet är cirka 20%. Denna konsekvens kan dock inte uteslutas.

I hälften av fallen kommer nästa graviditet sannolikt att förlöpa normalt. Att bli gravid rekommenderas dock inte förrän i minst sex månader efter avslutad behandling. Under perioden av avhållsamhet från befruktning bör du vara mycket försiktig med preventivmedel och först rådgöra med din läkare.

Behandlingsmetoder

Den huvudsakliga behandlingsmetoden är kirurgi. Faktum är att sjukdomen som regel åtföljs av inre blödning, som, om den upptäcks, kräver brådskande åtgärder. Därför används ofta laparoskopimetoder vid behandling för att ta bort embryot och det befruktade ägget, samt äggledaren, om undersökningen visar att den brister.

I vissa fall används det drogbehandling. Men det är bara effektivt för tidiga stadier sjukdomar, eftersom det leder till resorption av det befruktade ägget. Möjligheten att använda denna metod beror alltså på om ultraljudet visar närvaron av ett foster utanför livmodern eller inte.

Fysioterapeutiska behandlingsmetoder (magnetisk terapi, massage, laserterapi) används aktivt för rehabiliteringsändamål. I vissa fall kan alternativ medicin, som akupunktur, användas.

Ultraljudsdiagnostik av bäckenet är en obligatorisk undersökning som gör det möjligt att få fullständig information om fostrets utveckling i livmodern.

Ultraljud görs vanligtvis för att utesluta patologier i varje graviditetsperiod. Under den första trimestern utvecklar embryot sina huvudorgan.

Prenatal ultraljudsscreening visar avvikelser under graviditeten och platsen för det befruktade ägget i de tidigaste stadierna. Undersökningen kommer att hjälpa till att identifiera farliga utvecklingsavvikelser, inklusive att beskriva möjliga anatomiska defekter.

Under första trimestern, cirka 10–14 veckor av graviditeten, är ultraljudsundersökning obligatorisk. Om misstänkta tecken uppstår kan en undersökning bokas tidigare.

Till exempel kan en utomkvedshavandeskap bestämmas tillförlitligt med ultraljud dag 20, men du måste veta vad din befruktningsperiod är eller komma ihåg dagen för din uteblivna mens.

Typer av utomkvedshavandeskap

Vissa människor har en anlag

Typen av patologi kännetecknas av platsen för det befruktade ägget. Hur man bestämmer graviditet med hjälp av ultraljud baserat på embryots placering.

1. Rör – trolig orsak– obstruktion, den befruktade cellen fastnar och kan inte komma in i livmodern.
2. I äggstocken tar en mycket aktiv levande varelse zygoten innan eller när den lämnar follikeln. Den fäster omedelbart på äggstockens vägg, och en utomkvedshavandeskap inträffar. För att undvika bristning avlägsnas embryot omedelbart.
3. I livmoderhalsen - en utomkvedshavandeskap (ektopisk) bestäms lättast av ultraljud - 1. Detta är en farlig patologi där patientens liv är hotat. En hysterektomi (livmoderamputation) utförs.
4. Buken är en sällsynt anomali som uppstår när ägget lossnar från röret. En vandrande zygot kommer av misstag in i bukhålan, där en ektopisk graviditet börjar utvecklas.
5. Heterotopic - en kombination av två typer, livmoder och någon annan. Enstaka fall i gynekologisk praxis.

En ektopisk graviditet kommer att visas med ultraljud även i de tidiga stadierna av embryoutveckling. Det är viktigt att en kvinna observerar alla förändringar i hennes kropp.

Detta kommer att hjälpa henne att känna eller märka ovanliga symtom. Om du snabbt upptäcker en ektopisk graviditet kan du undvika de allvarliga konsekvenserna av organapopleksi.

Varför är det för tidigt att oroa sig?

Under både normal och utomkvedshavandeskap uppträder de primära tecknen på framgångsrik befruktning på liknande sätt:

• menstruationen kom inte;
• tidig toxicos;
• känsla av ömhet i bröstkörtlarna;
• De som håller ett diagram noterar en liten ökning av basaltemperaturen.

Huruvida en graviditet är utomkvedshavande eller inte kan endast avgöras av en läkare, till exempel genom ett ultraljud. Många obehagliga symtom är förknippade med tidig toxicos.

Även om du får kännedom om en misstänkt patologisk graviditet, då är det inte ett faktum att det kommer att bekräftas. Därför finns det ingen anledning att oroa sig i förväg. Du kan läsa intressanta berättelser, relaterade till Världsbanken, på forum med relevanta ämnen.

Värst är trumpetsorten

Behov av diagnostik

Om en utomkvedshavandeskap misstänks, ordineras en kvinna en detaljerad undersökning av bukorganen. Ofta är patienten inlagd på sjukhus.

Hur diagnostiseras ektopisk embryonal utveckling?

Examinationsmetoder	Beskrivning
Klinisk	Anamnesinsamling, gynekologisk och palpationsundersökning (palpering av buken).
Ultraljudsundersökning	Den enklaste och säkraste ultraljudsproceduren visar en utomkvedshavandeskap, men bara genom att bestämma indirekta tecken. Äta olika sätt en sådan undersökning.
Transabdominal	Primärt ultraljud, som ordineras för rutindiagnostik eller vid misstanke om graviditetspatologi. Låter dig bedöma tillståndet för bilagorna. Med hjälp av en gel och en enhet undersöker läkaren alla områden i bukhålan, vars bild visas på monitorn.
Transvaginal	En oumbärlig ultraljudsmetod efter den föregående, som låter dig bestämma de minsta avvikelserna från normen, snabbt och noggrant upptäcka platser för atypisk fästning av det befruktade ägget under graviditeten. Det görs genom att en sensor förs in direkt i slidan.
Laparoskopi	Utförs med en optisk enhet med en videokamera. Tekniken används i de mycket tidiga stadierna av graviditeten, gör att du kan se hela den kliniska bilden och exakt diagnostisera anomalien.
Kuldocentesis	Punktering av gynekologisk vätska för att upptäcka inflammation, som tas i området av Douglos-påsen.
Diagnostisk curettage	Det utförs under narkos genom att introducera ett hysteroskop med en kamera. Läkaren undersöker livmodern, rengör sedan och undersöker igen väggarna. Testet utförs i alla skeden av graviditeten.
Biopsi	En liten bit av endometriet skärs av och analyseras i ett laboratorium för förekomst av inflammation.
MRI (magnetisk resonanstomografi)	Används för att upptäcka sällsynta former av utomkvedshavandeskap.
HCG-test	En avvikelse av hormonnivån från normen indikerar utvecklingen av patologi.
Progesteron test	Ansvarig för bildandet av gulkroppen. Om livmodern är tom och fostret inte kan ses, bekräftar ökade nivåer av hormonet graviditeten.

Snabb diagnos möjliggör minimalt traumatisk behandling eller operation för att avlägsna embryot. Tidig upptäckt av patologi ökar avsevärt en kvinnas chanser att bli gravid på egen hand, bära ett barn till normalt och säkert föda ett barn i framtiden.

Bestämning av hormoner i blodet

Bestämning av ektopisk graviditet med ultraljud

En erfaren diagnostiker kan förstå att ett levande embryo har kommit in i en atypisk zon, bortom reproduktionsorganet.

På ett ultraljud kan en läkare se närvaron av en ektopisk graviditet genom att identifiera ytterligare tecken:

• en formation är synlig i området för äggstockarna eller rören olika storlekar eller former;
• det finns primära symtom på graviditet, men det finns inget embryo, eller ett falskt befruktat ägg upptäcks i livmodern;
• mot bakgrund av en ökad nivå av hCG ökar reflektionen av ultraljud från organets slemhinna;
• livmoderhålan är förstorad, men det finns inga tecken på normal fosterutveckling;
• vätska ansamlas i påsen av Douglas;
• screening kan visa en cysta som bildas på platsen för en brusten follikel.

Den kliniska bilden av utomkvedshavandeskap är alltid individuell, eftersom den bildas under påverkan av olika faktorer:

• förändringar i rörens organiska etiologi - obstruktion, vattusot etc.;
• blödningar i bukhinnan;
• uppkomsten av fibrom på platsen för en sprängd follikel;
• godartade neoplasmer.

Men i de tidigaste stadierna, även i närvaro av exakta tecken, är sannolikheten för att upptäcka ektopisk utveckling på ultraljud försumbar. En gynekolog kan berätta vilken vecka patologin bestäms. Du kan få reda på en utomkvedshavandeskap tidigast 4-5 veckor.

Bilden visar olika varianter placeringen av det befruktade ägget utanför livmoderhålan.

Det befruktade äggets plats

När gör läkare fel med sin diagnos?

Den korrekta slutsatsen om onormal fosterutveckling beror till stor del på specialistens kvalifikationer. Även om inte ens den mest erfarna gynekologen kommer att ge 100% garanti.

Orsaker till feldiagnostik:

• svåråtkomlig plats för embryot;
• de första dagarna av embryoutveckling;
• en blodpropp eller exsudat förväxlades med ett befruktat ägg;
• enhetsfel eller begränsade möjligheter undersökning.

Det finns fall av asymtomatisk ektopisk graviditet, vilket komplicerar diagnosen. För att bekräfta patologin krävs en fullständig undersökning.

Ytterligare tecken på utomkvedshavandeskap

Det är inte svårt att förstå att en patologi utvecklas i kroppen om du känner till de uttryckta symtomen på anomali. Hur bestäms en ektopisk?

1. Tester som utförs hemma visar ett negativt resultat.
2. Konstant svaghet, kallsvett, yrsel, minskad blodtryck, upp till förlust av medvetande.
3. Smärta i nedre delen av magen, speciellt ljumske. Vanligtvis från den embryonala fästsidan.
4. Utseendet av rikliga, ofta bruna, flytningar. Ibland blandat med blod.
5. Smärta när man går.
6. Subfebril kroppstemperatur kvarstår.
7. Blödning är möjlig om den är lokaliserad i livmoderhalsen.

När man väljer en behandlingsmetod tar läkare hänsyn till smärtsyndromet på olika datum graviditet. Sådana tecken börjar dyka upp beroende på embryots placering:

• smärta vid 8 veckor - embryoutveckling sker i äggledarna;
• vid vecka 5 - ägget är fäst vid näset;
• vid 4 veckor - fostret utvecklas i äggstocken;
• intensiv smärta från de första dagarna - cervikal graviditet.

var försiktig

Det finns ofta fall av bristning av organet där det befruktade ägget var lokaliserat. Det händer alltid plötsligt. Kliniska tecken.

1. Intensiv smärta känns i nedre delen av buken från sidan av det embryonala fästet och strålar ut till ändtarmen och höger nyckelben.
2. Diarré eller falsk lust att gå på toaletten. Uppblåsthet, smärta vid tryck.
3. Blodtrycket sjunker kraftigt och pulsen ökar.
4. Kvinnan hamnar i ett tillstånd av letargi, apati, svaghet, kallsvettning och svimning.
5. Ibland observeras hemorragisk chock, som vanligtvis utvecklas med omfattande blödningar.

När ett sådant tillstånd uppstår är det nödvändigt att omedelbart ringa en ambulans. En akut operation utförs för att avlägsna embryot.

Avbrottsmetoder

Typen av abort under en ektopisk graviditet beror på tidpunkten för upptäckt av patologin, patientens välbefinnande och förekomsten av kliniska tecken.

Återhämtningstid

Vanliga tekniker.

1. Väntetaktik används endast i de tidiga stadierna, när prognosen är för naturlig avslutning (missfall).
2. Genom att ta läkemedlet Metotrexat är en icke-invasiv metod, men har många biverkningar.
3. Traditionell kirurgi används för embryonal lossning, som åtföljs av blödning.
4. Laparoskopi – fosterresektion utförs genom små snitt. Borttagning kan utföras under diagnosen om laparoskopi används. Metoden bevarar förmågan att bli gravid. Används endast i de tidiga stadierna (upp till 5 veckor).
5. Salpingostomi är avlägsnandet av det befruktade ägget genom öppningen av röret.
6. Laparotomi – används för organruptur, minskar chansen att bli gravid på egen hand med 2 gånger.
7. Salpingektomi – segmentell resektion av röret.

Studier av ektopisk befruktning utomlands

Diagnostiska metoder i västländer, Europa eller Ryssland är praktiskt taget desamma. Trots erfarenhet av specialister, högkvalitativ utrustning och hög nivå För att förhindra komplikationer under graviditeten är det vanligt utomlands att endast behandla utomkvedshavandeskap genom avbrytande.

I Ryssland används alla möjliga metoder för att bevara embryot. Ökningen av patologifrekvensen är förknippad med en ökning av antalet aborter och komplikationer efter dem.

I industrialiserade länder når dödsfall från utomkvedshavandeskap 9–15 % av alla graviditetsrelaterade tragedier. Forskare noterar en stadig trend mot en ökning av antalet onormala fall.

Tack 0

Du kanske är intresserad av dessa artiklar:

Många har hört talas om vad en utomkvedshavandeskap är, och några har till och med stött på det. Kvinnor som försöker bli gravida oroar sig för om en utomkvedshavandeskap kan ses under ultraljudsdiagnostik och vid vilken tidpunkt den kommer att vara synlig.

Endast en ultraljudsundersökning kan fastställa en graviditet som ektopisk, varför den ordineras i ett ganska tidigt skede. Men om läkaren inte omedelbart misstänker en sådan avvikelse, kan en ultraljudsundersökning utföras nästan när som helst.

En vanlig normal graviditet bör utvecklas i livmodern, en ektopisk graviditet utvecklas utanför den. Det är inte ovanligt att ett befruktat ägg fäster i äggledaren, men det kan även fästa i äggstocken eller bukhålan. Tyvärr kan denna typ av graviditet inte sluta lyckligt. Fostret dör i alla fall, men kvinnan har en chans att överleva och återhämta sig. Men detta beror på om utomkvedshavandeskapet kan upptäckas så tidigt som möjligt eller inte.

Som regel leder ektopisk implantation av ägget till operation, blödning eller till och med bristning av äggledaren. Det finns ingen annan utväg, eftersom även med den mest framgångsrika fästningen av ägget till bukhålan, måste en operation utföras för att rädda moderns och barnets liv.

Hur man bestämmer patologi, tecken

Både intrauterina och ektopiska graviditeter kan upptäckas med ultraljud. Från och med den femte graviditetsveckan blir äggets ektopiska anslutning till den gravida kvinnans kropp synlig. Men här är det värt att göra en reservation - patologi är inte alltid synlig på en ultraljudsundersökning. Diagnos måste utföras så tidigt som möjligt för att undvika tragiska konsekvenser. Det är detta som leder till att äggledaren ännu inte är synlig i sitt dilaterade tillstånd.

Tecken genom vilka denna patologi bestäms har utvecklats. En erfaren diagnostiker kan vanligtvis känna igen ett falskt eller tomt ägg. Ett embryo påträffas ofta växande i äggledaren. Om röret redan har spruckit kommer fri vätska i livmodern att upptäckas. Men även de mest exakta tecknen låter dig inte bestämma en utomkvedshavandeskap förrän den femte veckan, eftersom det före denna period i allmänhet är svårt att bestämma något på ett ultraljud.

I allmänhet är det viktigt att notera förberedelserna för ultraljudsundersökningen, som utförs av kvinnan.

Således är livmoder- och utomkvedshavandeskap tydligt synliga i de fall där tarmarna och blåsa helt tomt. Dessutom är det bättre att välja den transvaginala metoden för att sätta in sensorn. Då är den närmare livmodern och du kan se den i alla detaljer. Att undersöka livmodern genom bukväggen är osannolikt att ge ett så exakt resultat.

Om du tittar på enhetens monitor eller tar ett foto, kommer du på ultraljudet att se ett falskt befruktat ägg - tomt. Det har inget embryo inuti och är i huvudsak bara vätska i livmodern. För att rädda en kvinnas liv är det nödvändigt att omedelbart utföra en operation och ta bort embryot från äggledaren eller annat organ.

Primära tecken och varningsskyltar

Symtomen på en utomkvedshavandeskap är desamma som vid en normal graviditet. En kvinna kan längta efter söt och salt mat, hennes bröst blir alltför känsliga, hennes humör förändras varje sekund. Dåsighet uppstår och känsligheten för olika lukter ökar. Med andra ord är det omöjligt att bestämma en utvecklande ektopisk graviditet med de första tecknen.

Samtidigt arbetar forskare ständigt med hur man bestämmer denna patologi. Det visar sig att det finns vissa tecken som borde varna en gravid kvinna. Dessa inkluderar:

• Smärta i nedre delen av buken av drande eller spastisk karaktär
• Smärta i rektalområdet
• Mörka flytningar
• Ökad smärta vid fysisk aktivitet
• Besvär och svaghet

Du bör dock komma ihåg att dessa tecken inte är en 100% garanti för att du har att göra med en utomkvedshavandeskap. Ett snabbt besök hos den observerande gynekologen och genomgår ultraljudsdiagnostik gör att du mest exakt kan bestämma livmoder- och utomkvedshavandeskap. Genom att spela det säkert kan du rädda det riktiga embryot som finns i livmodern, eftersom alla de listade tecknen också indikerar hotet om missfall.

Experter betonar att ultraljud kan dra slutsatser om en ektopisk graviditet. Men detta är inte alltid 100% resultat, det är nödvändigt att dubbelkolla och få data från till exempel blodprover. Ett tecken på en rörruptur kan anses vara skarp, svår smärta i nedre delen av buken och blödning. Detta indikeras också av kräkningar och mycket lågt blodtryck.

Dessa tecken tyder på att kvinnans liv är i fara. Brådskande sjukhusvistelse kommer att rädda liv. Det kan inte vara tal om någon behandling hemma. Att ta några mediciner, kompresser och bandage är strängt förbjudet. Naturligtvis är det mycket bättre att förebygga ett sådant händelseförlopp än att sedan behandla konsekvenserna.

Temperaturmätning

Inte alla kvinnor litar på ultraljud och försöker bestämma normal och utomkvedshavandeskap med basaltemperatur. Detta tillvägagångssätt är inte heller tillförlitligt. Detta beror på att det kan visa en temperaturökning på grund av produktionen av progesteron. Detta hormon produceras i alla fall om det befruktade ägget finns i kvinnans kropp.

Olika tester kan inte heller upptäcka en ektopisk graviditet. Senare måste du genomgå ultraljudsdiagnostik, vilket mer sannolikt kommer att indikera patologin. Låt oss återigen påminna dig om att embryot inte kommer att synas på bilden. Ett 3D-foto visar bara ett falskt tomt ägg; embryot måste letas efter någon annanstans.

Blodprov och kombination av metoder

Tillsammans med ultraljudsdiagnostik kan patologi bedömas ganska exakt genom resultaten av en kvinnas blodprov för hCG. Här tyder tecknen på en utomkvedshavandeskap en viss nivå hormon i blodet. Om den är lägre än den borde vara under en normal graviditet är det högst troligt att vi pratar om patologi. Med andra ord är det värt att hitta en utomkvedshavandeskap med flera undersökningar samtidigt.

Erfarna gynekologer råder kvinnor att kombinera flera tillvägagångssätt samtidigt för att exakt dra slutsatser baserat på deras resultat - oavsett om det är en utomkvedshavandeskap eller inte. Sådana metoder inkluderar ultraljud, graviditetstest och hCG-blodprov. Dessutom kommer läkaren att kunna namnge andra tester som intresserar honom. Tidig diagnos av patologi bidrar till framgångsrik behandling och möjligheten att föda friskt barn i framtiden.

Ofta slutar sådana patologier i spontana missfall, så gynekologen har ingen brådska att ordinera en operation, utan bara observerar. Vidare, om ett missfall inte inträffar, använd särskilda medel som orsakar missfall. Detta kallas medicinsk abort. Det sista sättet är kirurgiskt ingrepp utses när tidsfristerna patologiskt tillstånd låt dig inte välja mjukare metoder för påverkan.